糖耐量減低者尿中三種蛋白質排泄率的3 年動態監測

楊文杰，柯振符，梁美妹，吳如琳

（茂名石化醫院檢驗科，廣東 茂名 525000）

糖耐量減低（IGT）是2 型糖尿?。―M）發展過程中的一個重要階段。近年來，我國IGT 患病率明顯上升，某大型企業在職職工糖尿病前期患病率調查顯示，IGT 的患病率為2.09%，并有隨著年齡增高患病率隨之上升的趨勢［1］。糖尿病腎病（DN）是糖尿病最嚴重的微血管病并發癥之一，是終末期腎病的重要原因，嚴重威脅到患者的生命。針對此種不可逆的腎損害防治的最有效辦法是早發現、早診斷、早治療。當尿白蛋白含量達到30～299 mg·24 h-1或30～299 μg·mg-1肌酐時，即可被臨床上界定為微量白蛋白尿，由此推斷腎小球基底膜受到損害，當達到300·24 h-1或300 μg·mg-1肌酐時，即可診斷為臨床白蛋白尿［2］。目前，尿中的微量白蛋白（mAlb）、β2-微球蛋白（β2-MG）和α1-微球蛋白（α1-MG）的檢測已被廣泛應用于糖尿病患者早期腎損害的監測［3-5］。為了進一步認識IGT 與早期腎損害的關系，本研究通過動態監測正常人、IGT 及DM 患者尿中的mAlb、β2-MG 和α1-MG 含量，來評估IGT 與腎損害的關系，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012 年1—12 月來自茂名石化公司職工及離退休健康體檢中自愿參加糖尿病流行病學檢查的體檢人群及門診糖尿病患者265 例。根據WHO 1999 年DM 分型標準 分為3 組，IGT 組102例（空腹血糖＜7.0 mmol·L-1和口服75 g 葡萄糖2 h血糖7.8～11.1 mmol·L-1），男66 例，女36 例，年齡34～72 歲；DM 組93 例（空腹血糖＞7.0 mmol·L-1，2 h血糖＞11.0 mmol·L-1），男69 例，女24 例，年齡38～72 歲；NGT 組70 例（BGF＜6.1 mmol·L-1和2 h＜7.8 mmol·L-1），男48 例，女22 例，年齡29～73 歲。受試者均排除腎病、高血壓等疾病。

1.2 試驗方法

受試對象要求禁食8～12 h，同時正常飲水，第2 天早晨空腹采血后口服75 g 葡萄糖2 h 再次采血檢測血糖，同時隨機留取尿液檢測白蛋白、α1-MG、β2-MG 及尿肌酐，計算各蛋白質排泄率。

1.3 儀器與試劑

尿微量白蛋白、α1-MG 和β2-MG 檢測試劑由上海景源醫療器械有限公司提供，均采用免疫比濁法測定。肌酐試劑由廣州標佳提供，采用苦味酸法。儀器采用OLIYPUS AU-640 型全自動生化分析儀。

1.4 統計學方法

應用SPSS11.0 統計軟件及Microsoft Excel 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，三組間同一時點比較采用單因素方差分析，組內不同時點比較采用重復測量設計兩因素多水平的方差分析，均數間兩兩比較采用SNK-q 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

1）在開始確診為IGT 的137 例調查對象中，有23 例發展為DM，有12 例恢復為NGT，102 例保持IGT 狀態、各組尿mAlb、β2-MG 和α1-MG 3 年動態檢測結果見表1。

2）3 種尿蛋白排泄率各組3 年變化趨勢圖，見圖1-3。

表1 IGT、DM 及NGT 組尿mAlb、β2-MG 和α1-MG 3 年動態檢測結果 ，（mg·mmol-1）

表1 IGT、DM 及NGT 組尿mAlb、β2-MG 和α1-MG 3 年動態檢測結果 ，（mg·mmol-1）

* P＜0.05 與NGT 組同一時段比較，△P＜0.05 同組內第1 年與第3 年比較。

圖1 各組病例尿mAlb 排泄率3 年變化趨勢圖

圖2 各組病例尿β2-MG 排泄率3 年變化趨勢圖

圖3 各組病例尿α1-MG 排泄率3 年變化趨勢圖

3 討論

2 型糖尿病腎病起病隱匿，從診斷DM 到出現臨床蛋白尿，一般需5～10 年，而此時腎臟的病理改變已不可逆，即是嚴格控制代謝指標也不能控制腎病的發展進程。其病變機制是腎小球連續陰離子濾過屏障是由富含硫酸乙酰肝素、酸性氨基酸和唾液酸白蛋白多糖構成，長期高血糖可使這些成分合成及含量減低，使基底膜上的陰電荷丟失，對尿蛋白分子的電荷選擇性下降而出現微量蛋白尿。同時長期高血糖可使腎小球毛細血管基底膜糖蛋白和糖基化蛋白增多，從而影響基底膜多肽的連結，使腎小球通透性增高，血漿蛋白濾過增加［6］。

糖耐量減低患者的轉歸有3 種：其一是進一步發展為糖尿病，其二仍保持糖耐量減低狀態，此外就是恢復為正常糖耐量狀態。佛山地區對糖耐量減低患者10 年的調查顯示，IGT 轉變為DM 的年轉變率為5.43%，由IGT 發展為DM 的發病率達到54.3%，遠高于IGT 保持者（37%）及恢復糖耐量正常者（8.7%）［7］。1 062 名朝陽市高市區居民的糖尿病的普查顯示，在糖調節受損的人群中3 年后糖尿病累計發病率為33.8%［8］，說明了IGT 轉變為DM 的高風險。糖耐量受損向2 型糖尿病的轉化主要表現為餐后血糖的持續升高，如果糖耐量受損狀態未得到治療，餐后血糖愈來愈高，則會通過“葡萄糖毒性作用”加重胰島素的分泌缺陷。當胰島素分泌缺陷加重時，機體處理餐后高血糖的能力進一步降低，葡萄糖不耐受的狀況日趨嚴重，導致隨機血糖或負荷后2 h血糖大于11.1 mmol·L-1，即進入糖尿病階段患者。由于IGT 患者主要表現在餐后高血糖，尤其是部分患者在不知自身糖耐量異常的情況下，未進行飲食控制或其他方式的干預，其餐后血糖升高就更明顯，持續時間更長，長期如此，同樣可以導致腎小球基底膜上的陰電荷丟失和糖蛋白、糖基化蛋白的增多，使腎小球通透性增高而出現微量蛋白尿。

研究發現，糖尿病并發腎臟病變時并非局限于腎小球，而且常伴有或僅存在腎小管的病損［9］，尿微量白蛋白測定主要是反映腎小球的受損，對腎小管的損傷預報不敏感，而α1-MG 和β2-MG 屬小分子蛋白，且生成量較恒定，可自由通過腎小球濾過膜，并在腎近曲小管幾乎全部被重吸收而分解。當腎近曲小管上皮受損時，α1-MG 和β2-MG 重吸收減少，其排泄率明顯增加。因而尿α1-MG 和β2-MG 排泄率是反映腎近曲小管受損的敏感指標。

本實驗數據顯示，IGT 組任一時段的3 種尿蛋白排泄率均高于NGT 組，差異有統計學意義（P＜0.05），與文獻［10-16］報道相一致，說明IGT 患者存在早期腎損害的情況，其變化趨勢是隨著患病時間的推延而逐漸增高，與DM 患者或IGT 轉化為DM 患者的變化相似，而IGT 轉化為NGT 者其變化趨勢剛好相反，3 種尿蛋白排泄率逐漸減低，說明早期腎損害的可逆性。

綜上所述，腎損害在IGT 期就已經發生，因此在IGT 階段就應加強開展對DN 的防治。對IGT 患者應進行正規的糖尿病知識教育，進行飲食控制和運動干預，控制高血壓，降低體質量，治療高血脂，消除各種危險因素，使IGT 患者的0GTT 檢查恢復正常，減低微血管病變的發生。

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