早期腸內營養在重癥急性胰腺炎中的應用

陸 麗，蔡 潔

（泰興市第二人民醫院消化內科，江蘇 泰興 225411）

急性胰腺炎是發生在胰腺的一種炎性疾病，約80%的輕、中度胰腺炎患者能很快恢復正常，但有15%～20%的患者會進展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）［1］，具有較高的病死率。SAP發生后，常導致代謝亢進和高蛋白分解代謝率，此時營養儲備迅速消耗，極易發生營養不良，損傷機體免疫功能，增加膿毒血癥和多臟器功能衰竭的危險，增加病死率［2］。有效的營養支持關系到臟器功能的恢復和維護，同時可提高患者的免疫功能和抗感染能力。因此，營養支持在SAP 治療中的地位越來越重要。全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）和腸內營養（enteral nutrition，EN）是臨床上進行營養支持的兩個有效途徑，近年來SAP 的EN 支持受到極大的重視，形成盡量早期施行EN 的基本共識，提出“腸道有功能就應使用腸道”的基本原則［3］。2005 年5 月至2012 年5 月，泰興市第二人民醫院對22 例SAP 患者早期進行EN 治療，現將治療結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的SAP 患者45 例，均符合WHO 或中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定SAP 診斷標準［4］。其中男30 例，女15 例，年齡30～73 歲，平均（43.1±6.6）歲，體質指數21～35 kg·m-2，平均（28.2±2.4）kg·m-2。主要疾病：膽源性胰腺炎28例，高脂血癥12 例，酒精性胰腺炎3 例，特發性胰腺炎2 例。所有病例均以上腹部疼痛入院，起病至入院時間為3～34 h。入院時評分情況：BalthazarCT評分0～10 分，平均（4.9±2.4）分；Ranson 評分0～10分，平均（4.2±2.2）分；APACHEⅡ評分0～33 分，平均（9.0±2.3）分。將45 例患者按隨機數字表法分為EN組（22 例）和TPN 組（23 例），2 組患者在年 齡、性別、營養狀況，Balthazar CT、Ranson 和APACHEⅡ評分等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均給予TPN 治療，禁食、胃腸減壓、監護[動脈血氣、肝腎功能、電解質、C-反應蛋白（CRP）等]及支持治療（維持水、電解質平衡及營養支持），給予質子泵抑制劑及生長抑素抑制胰腺外分泌、前列腺素E1 等改善胰腺微循環及早期預防感染等，當確認患者無明顯腸梗阻及高度腹脹后，TPN 組的腸外營養制劑依據Harris-Bneedict 公式計算患者所需要的熱量給予中心靜脈全胃腸外營養，根據血糖水平給予外源性胰島素，同時補足各種維生素及微量元素。EN 組開始EN 治療，營養制劑為百普素或能全力。

1.3 鼻空腸置入及EN 方法

EN 組患者在治療4～5 d 病情相對平穩后，將鼻空腸管先盲插入胃腔，再使患者取左側臥位，插入胃鏡，以鱷魚鉗反復夾持鼻空腸管推送，將空腸管頭端送至十二指腸降部以遠，經X 線造影證實導管到達屈氏韌帶30 cm 空腸內，固定外端以防止脫落，先給予生理鹽水或5%葡萄糖氯化鈉注射液250～500 mL 行腸道適應性灌注以促進腸道運動，再逐步過渡到百普素（選用含短肽、短鏈脂肪酸的營養液），最后過渡到能全力等腸內營養劑，輸注期間每天沖洗管道防止堵塞。

1.4 觀察指標

進行APACHE Ⅱ評分及測定血清CRP 值，同時觀察2 組患者的腹脹緩解時間、住院時間、平均住院費用、并發癥（全身炎癥反應綜合征、感染等）及病死率等。觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征以及神經精神癥狀和腹部體征等。測定血清淀粉酶（AMS）、堿性磷酸酶（LPS）、肝腎功能、電解質及動脈血氣分析等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2 組治療結果的比較

EN 組腹脹緩解時間、住院時間、平均住院費用、感染及病死率均低于TPN 組（均P＜0.05）。見表1。EN 組發生并發癥42 例次（1 例患者可并發多種并發癥)，TPN 組發生并發癥75 例次，EN組低于TPN 組（P＜0.05）。

表1 2 組患者治療結果的比較

2.2 2 組患者治療后營養指標變化的比較

2 組患者通過營養支持后，血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白均逐漸上升，治療10 d 上升幅度2 組比較差異無統計學意義（均P＞0.05），治療第14 天EN 組的上升幅度較TPN 組明顯升高（P＜0.05）。2 組患者治療后體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療后營養指標變化的比較 ，p（g·L-1）

表2 2 組患者治療后營養指標變化的比較 ，p（g·L-1）

*P＜0.05 與TPN 組比較。

2.3 2 組患者治療后全身炎性介質反應指標及APACHE Ⅱ評分變化的比較

治療7 d 后EN 組CRP、白細胞計數、APACHEⅡ評分均較TPN 組明顯下降，血小板計數較TPN組明顯上升（均P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療后全身炎性介質反應指標及APACHE Ⅱ評分變化的比較

表3 2 組患者治療后全身炎性介質反應指標及APACHE Ⅱ評分變化的比較

*P＜0.05 與TPN 組比較。

3 討論

SAP 發生后，機體處于高分解代謝狀態，營養支持就成了SAP 治療中的重要一環，且SAP 常伴有嚴重的代謝紊亂和胃腸功能的損害。恢復胃腸道解剖和功能，并最終恢復經口飲食是一個漫長的過程。營養支持貫穿SAP 治療的整個過程，且在SAP 治療中的地位越來越重要。如何進行營養支持，并利用營養支持保護腸黏膜屏障功能，降低全身炎癥反應綜合征、感染等并發癥的發生，并在營養支持的同時能讓胰腺充分休息，這在SAP 治療中具有重要的臨床意義。

以往臨床上常采用TPN 作為治療SAP 的常規手段，但是近幾年的研究發現，EN 更接近生理，較TPN 有更多的優勢［5-6］。

TPN 不經胃腸道營養支持允許胰腺得到“休息”，直至胰腺恢復正常。因此，傳統的TPN 治療能避免食物吸收刺激胰腺分泌，減少胰腺炎癥加劇的可能性，但費用昂貴，而且長期TPN 時由于患者長期禁食，缺少營養，使胃腸黏膜萎縮、腸屏障功能受到損害及腸細菌易位，導致腸源性感染的發生率增加。據資料統計，在SAP 中感染相關并發癥造成的死亡人數占總死亡人數的80%，是SAP 的主要死亡原因之一，其中腸源性感染占了較大的比重，因此，如何控制腸源性感染的發生就顯得尤為重要［7］。同時經研究［8-9］證實，TPN 會導致許多并發癥，如全身炎性反應綜合征、多器官功能衰竭、脈管炎或伴隨的敗血癥等，故應盡早實施EN 治療。

SAP 的治療，強調胰腺休息。有研究［10］表明，胰腺的外分泌分為4 相：基礎相、腦相、胃相和腸相。EN 對胰腺分泌的刺激程度取決于營養物的組成和進入胃腸道的部位，經口喂養將增加胰腺分泌，是腦相、胃相和腸相3 個水平均受到刺激的結果，每個水平均有多種因素參與，包括迷走神經、化學刺激和激素刺激。喂養部位距離胃十二指腸越遠，參與的因素和刺激程度越少。對胰腺刺激最少的是空腸水平的EN。因此，經空腸給予低脂肪、要素配方的EN 可避免腦相、胃相和腸相3 個水平的胰腺分泌刺激，使胰腺保持靜止修復狀態，更符合胰腺炎治療的生理要求。有實驗證明，避開胃和十二指腸將營養液直接注入空腸對胰腺外分泌無明顯影響，距Treitz 韌帶30 cm 以上時對胰腺無刺激［11］。

目前，關于EN 開始的最佳時機還未達成一致，筆者認為，應注意個體化治療原則，過早施行EN 反而會刺激胰腺分泌，出現腹脹、腸梗阻等癥狀，加重病情。本研究中EN 組患者在治療4～5 d 病情相對平穩后，確認患者無明顯腸梗阻及高度腹脹，腸蠕動恢復后行EN。有4 例患者在進行EN 時出現腹瀉，經調整營養液濃度、溫度及輸入速度后癥狀很快緩解，無一例因腹痛、腹脹加劇及嚴重腹瀉等原因而中止治療，也無胰腺炎反復發作現象。內鏡引導放置鼻空腸營養管進行EN 是安全的營養支持治療方式［12-13］。

總之，早期EN 行鼻空腸置管簡單易操作，EN配制方便，同時治療后患者的營養狀況明顯改善以及并發癥顯著下降，且降低了醫療費用及縮短住院時間，適合患者的生理及心理需求。故早期EN 是SAP患者治療的合理選擇，能夠在各級醫院廣泛開展。

［1］Plaudis H，Pupelis G，Zeiza K，et al.Early low volume oral symbiotic prebiotic supplemented enteral stimulation of the gut in patients with severe acute pancreatitis:a prospective feasibility study［J］.Acta Chir Belg，2012，112（2）:131-138.

［2］袁云峰.經胃鏡置三腔鼻空腸管在重癥急性胰腺炎腸內營養中的應用［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（5）:418-420.

［3］梁珂，舒志軍，彭煒.腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的現狀及進展［J］.蚌埠醫學院學報，2006，31（3）:329-331.

［4］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南：草案［J］.中華消化內鏡，2007，10（1）：30-33.

［5］陳宇，王顯飛.腸內營養治療重癥急性胰腺炎的療效觀察［J］.四川醫學，2010，31（7）：987-988.

［6］李秀云，鄧先明，馮敏.早期腸內營養對22 例重癥急性胰腺炎預后的影響［J］.中國現代普通外科進展，2009，12（2）：1090-1091.

［7］肖帥，劉龍飛，孫鑫國，等.不同時機腸內營養對重癥急性胰腺炎腸源性感染的影響［J］.實用醫學雜志，2013，29（1）：45-47.

［8］周強，周進，朱斌.腸內營養與腸外營養支持治療重癥急性胰腺炎的臨床療效對比觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5（31）：36-37.

［9］李建萍，李兆申，湛先保，等.不同時機的早期鼻-空腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者的影響［J］.中華胰腺病雜志，2011，11（1）：17-19.

［10］關航.腸內營養在治療急性重癥胰腺炎中的臨床應用進展［J］.海南醫學，2008，19（7）:131-133.

［11］陳世勇，袁楚明，黃小賢，等.早期經鼻空腸管行腸內營養在重癥胰腺炎中的療效觀察［J］.現代消化及介入診療，2010，15（3）：169-171.

［12］龍潤，馮志杰.重癥急性胰腺炎的營養支持治療［J］.中國全科醫學，2010，13（3B）：911-914.

［13］Kaushik N，Pietraszewski M，Holst J J，et al.Enteral feeding without pancreatic stimulation［J］.Pancreas，2005，31（4）:353-359.