乳腺癌仿根治術后患肢淋巴水腫干預效果的護理研究

王盈 強萬敏 唐磊 陳雪蕾

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060）

乳腺癌已成為全球女性發病率最高的惡性腫瘤。手術是乳腺癌綜合治療的首選方法[1]，而淋巴水腫是術后最常見的慢性并發癥之一，其發生率為10%～30%[2]。本研究旨在比較三種不同干預方法對乳腺癌仿根治術后患肢淋巴水腫患者康復治療效果的差異，以尋找一套科學、合理、安全、有效的康復護理治療方案，指導并應用于臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2013年5月在我院行乳腺癌仿根治術且術后并發患肢淋巴水腫的女性患者90例。入組標準：（1）年齡25～65歲；（2）術前組織活檢確診為乳腺癌并行單側乳癌根治術的患者；（3）術后初次并發患肢淋巴水腫的患者；（4）無心肺疾患和影響運動的神經、肌肉、關節疾病；（5）對診斷完全知情且自愿參加本研究，同意并接受和理解健康教育的內容。排除標準：（1）乳腺癌晚期有腋下淋巴結活動轉移的患者；（2）患肢存在血栓、瘤栓，有出血傾向或血小板低于80×109／L者；（3）心功能Ⅱ級及以上者，體弱，合并骨、關節疾病，不能配合完成項目者；（4）患肢皮膚有皮炎、靜脈結扎、壞疽、皮膚移植者；（5）嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病；（6）治療參與率少于50%者。按照不完全隨機法從年齡、診斷、疾病分期、手術方式、水腫程度等將符合入組標準的研究對象進行資料匹配后隨機分為三組，A組：空氣波壓力泵；B組：空氣波壓力泵加微波理療；C組：空氣波壓力泵加運動療法。每組樣本量30例。三組患者年齡、診斷、疾病分期、手術方式、手術日期、水腫程度、入出組時間等比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組（空氣波壓力泵） 采用韓國大星空氣波壓力泵治療儀，患者取平臥位或坐位，將患肢放在可充氣的六腔套袖內，固定、打開開關，從手指末梢開始充氣，逐步至肩部，根據手臂水腫程度的個體差異，壓力調節應從小到大依次升高，以患者感覺舒適和耐受為宜，初次給予患者30mmHg，治療后評估患者的耐受程度，逐漸增加至120～160mmHg，一個循環為50s（充氣40s，放氣10s），20min／次，1次／d，使治療壓力在患者可以耐受的范圍。

1.2.2 B組（空氣波壓力泵加微波理療） 在使用空氣波壓力泵的基礎上，采用微波治療儀對患肢水腫近端或血管狹窄處施行體外治療，操作時微波探頭距離腋窩和患肢1～2cm，患者可采取坐或臥位，選擇功率5～7W，每天1次，每次20min。

1.2.3 C組（空氣波壓力泵加運動療法） 在使用空氣波壓力泵的基礎上，進行患肢器械訓練和全身康復操運動療法：（1）器械訓練：包括腕關節、肘關節、肩關節練習器，拉力器，摸高器，劃船器，擴胸器，負重拉力器及推進器九項訓練內容，每項運動6min；（2）全身康復操運動：包括三套康復操，即傳統康復操，適當放松，進行頭部、單肩、雙肩等部位各種方向的簡單運動，30次／組，每日2組，約10min；八段錦，是中國傳統健身方法之一，由八組動作組成，包括肢體運動和氣息調理，可擴大肢體活動度和加強肌肉的伸展功能，通經活血，促進患者全身淋巴液回流，運動負荷適中，每次約10mim；有氧運動操，通過舒緩的音樂旋律和運動有機地結合起來，集音樂、運動于一體，有效地促進腦與肌肉之間的信息雙向傳導作用，以恒定的節拍和速度、穩定的旋律使患側上肢與健肢協同運動，肌肉達到有節律性的收縮和松弛，完成全身各關節活動度的訓練及全身肌肉的小量運動，可以加速體液循環和回流，每次約30min。

1.3 評價指標 治療后8個月測定各項觀察指標。

1.3.1 患肢淋巴水腫程度評價方法 （1）患肢測量方法：上臂周徑測量法，測量腕橫紋上5cm、肘橫紋上、下各5cm、肩峰下10cm 4個部位的周徑并記錄；（2）水腫分級方法[3]：Ⅰ級（輕度水腫）：患側上肢的周徑比健側粗3cm以下；Ⅱ級（中度水腫）：患側上肢的周徑比健側粗3～6cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背。Ⅲ級（重度水腫）：患側上肢的周徑比健側粗6cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢，包括手指，使患者整個上臂和肩關節活動嚴重受限；（3）水腫療效評價[4]：完全緩解（CR）：上肢淋巴水腫完全消失，功能正常；部分緩解（PR）：上肢淋巴水腫大部分消失，僅前臂略腫脹，功能基本正常；輕度緩解（NC）：上肢淋巴水腫略緩解，原腫脹部位淋巴水腫仍存在，功能受到一定影響；無緩解（PD）：原腫脹部位無變化或略加劇。

1.3.2 患肢肩關節活動度評價方法 包括肩關節的外展、前屈、內收、內旋和外旋的角度。肩關節活動度的測量方法為：肩關節水平外展，外展為90°運動方式，當手臂從大腿處向外上平舉；肩關節向上外展：前屈135°運動方：手臂向前伸，同時肘關節向內，前臂高過頭；患側上肢內收：內收60°運動方式，手臂背到身體的后側。

1.3.3 患肢自覺癥狀 患者自覺患側上肢皮膚紅、腫、熱、痛、麻木、沉重等異常癥狀。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料運用卡方檢驗，計量資料運用方差分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 三組患者干預后八個月各項觀察指標比較（±s，例）

表1 三組患者干預后八個月各項觀察指標比較（±s，例）

肩關節活動度（度） 上臂水腫程度組別 例數 上臂周徑（cm）肩關節疼痛14 4 0 4 12 10 4 10 20 B組 30 105.02±5.13 177.25±25.96 165.98±23.76 17 9 4 0 16 10 3 1 8 22 C組 30 103.72±2.09 188.56±25.12 167.45±2.15 24 4 2 0 21 7 2 0 2 28 F／χ2 F ＝4.5 F ＝5.54 χ2＝4.23 χ2＝10.47 χ2＝25.28 P有 無A 組 30 107.00±3.28 167.01±24.11 156.58±13.08 12外展 前屈 無 輕 中 重療效評價完全緩解部分緩解輕度緩解無緩解0.01 0.01 0.02 0.03 0

3 討論

3.1 干預原理 （1）空氣波壓力治療儀：由包裹肢體的袖套和用于充氣的電控主機組成，肢體的袖套均分隔成八個小氣室，構成一定的壓力梯度，運用間歇壓力，在設定的治療壓力下，由遠端向近端依次充氣膨脹放氣，通過空氣波的反復膨脹和收縮作用，大面積地按摩擠壓深層組織，加強動脈灌注，促進靜脈血液和淋巴液回流，可以達到改善血液循環、擴張活化血管、減輕腫脹、緩解疼痛的治療效果；（2）微波治療：可軟化局部瘢痕，使已形成的纖維條索溶解，使纖維條索束窄的血管、淋巴管解除壓迫，逐漸恢復其彈性和收縮功能，利于血液、淋巴液的回流。另外，微波熱效應能使局部血管擴張，血流加快，促進局部血液循環，使淤積于靜脈內的血液逐漸減少，加之淋巴管受熱后也可擴張增粗，淋巴液回流加快而減輕淋巴水腫；（3）運動療法：促進組織的新陳代謝及全身血液、淋巴液循環，提高大腦皮層和心肺系統功能，加強體能狀況恢復，改善患肢淋巴水腫。

3.2 改善患肢淋巴水腫的效果觀察

3.2.1 與手法按摩相比，空氣波壓力泵治療儀的氣壓式按摩力度均勻，按摩速率與人體血流速率相近，因此患者感覺更為舒適，且機械方式替代了人工按摩，減少了工作量，彌補了常規預防及治療方法的不足。該法作為一種非侵入性、無創傷的治療方法，在國外已經應用多年，其療效已得到世界醫務界的肯定，但此治療效果維持時間較短，且治療期間淋巴水腫容易出現反復，因此，對此項療法的遠期效果尚無定論[5－7]。

3.2.2 微波治療在國內外已經應用多年，其療效已得到世界醫務界的肯定[8]。大量科學實驗表明[9]，不論離子、帶電膠體或偶極子在微波場中所作振動或旋轉運動產生的熱效應，或帶電顆粒在微波場下產生的非熱效應（電磁振蕩效應），都可以改變人體組織的理化反應特性產生治療效果。微波治療主要是利用微波的熱效應和電磁振蕩效應進行物理治療，將微波能集中照射到病變組織部位，使已形成的纖維條索溶解，瘢痕軟化，從而解除纖維條索對血管和淋巴管的壓迫、牽拉，有利于血液、淋巴液的回流；微波熱效應使局部血管擴張，血流加快，淤積于靜脈瓣的血液減少，血管腔內壓力下降；局部用熱，使血管壁通透性增高，致使組織內的滲液回流到血管腔內，減輕了水腫[10]。此法簡單、安全、費用低，已成為國內外最具有代表性的治療肢體慢性淋巴水腫的保守療法之一。但此法僅限于促進患肢局部血液循環作用，多配合其他物理療法聯合應用，對改善患肢淋巴水腫更為有效，且其治療機制主要通過熱效應和電磁波振蕩，對患肢皮膚增生者禁用。本研究使用空氣波壓力泵聯合微波理療的方法，首先通過空氣波壓力泵的間歇治療壓力將腫脹患肢淤積的淋巴液大面積地擠入深層組織，再運用微波理療的方法促進局部血液、淋巴液循環，通過熱效應擴張淋巴管，加快淋巴液回流，兩者聯合應用預期達到更好的減輕患肢水腫效果。

3.2.3 目前國內關于乳腺癌患者術后運動干預的研究主要集中在患肢功能恢復方面，尚無涉及對乳腺癌術后患肢淋巴水腫的干預效果觀察。本研究使用空氣波壓力泵結合運動療法的原理為，首先通過空氣波壓力泵的間歇治療壓力將腫脹患肢淤積的淋巴液大面積地擠入深層組織，再通過全身運動促進組織的新陳代謝及全身血液、淋巴液循環，提高大腦皮層和心肺系統功能，加強體能狀況恢復，兩者聯合應用，達到更好地減輕患肢水腫的效果。

綜上所述，空氣波壓力泵結合運動療法對乳腺癌術后患肢淋巴水腫的治療安全有效，空氣波壓力泵聯合微波治療和運動療法對乳腺癌術后患肢淋巴水腫的干預效果可以作為下一步的研究方向。

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