神經外科手術護理不良事件分析與對策

王曉娟 馬慧羅 王湘萍

河南平頂山平煤神馬醫療集團總醫院手術室 平頂山 467000

不良事件是指與醫療相關的損傷，分為不可預防的不良事件［1］。隨著人們生活水平的日益提高和醫療體制改革的推進，患者安全問題已成為衛生保健體系和社會大眾關注的焦點問題之一［2］，總結我院2013 年156例神經外科手術圍手術期發生的護理不良事件，針對不良事件安全風險因素進行分析、總結并提出對策，以降低神經外科護理不良事件的發生，提高患者的安全和滿意率。

1 臨床資料

本組非懲罰性自愿上報系統呈報的不良事件33例，系2013-01-2013-12配合完成的神經外科手術156例，其中血腫清除術120例，腫瘤切除術33例，血管畸形腦出血3例；男97例，女39例。涉及41名護理人員，其中護士6名（14．63%），護師24 名（58．53%），主管護師8 名（19．51%）。采用根本原因分析（RCA）法，由手術室護理質控成員組成RCA 小組，對報告的護理不良事件相關資料進行調查分析，運用魚骨圖找出導致事件的直接原因，進一步取證分析因果關系，確認根本原因。在護理質量管理分析會上討論、分析系統原因，制訂可行的改進方法，并對整改落實情況進行跟蹤。

2 結果

2．1 不良事件原因 銑刀操作規程9例（27．27%），消毒隔離制度8例（24．24%），其中清點制度4例（12．12%），用藥規范4例（12．12%），體位操作規程3例（9．09%），接送流程3例（9．09%），術前物品準備不足2例（6．07%）。

2．2 護理不良事件分類 制度流程落實類：護理漏用藥4例（12．12%），腦棉清點錯誤4例（12．12），醫療廢物管理事件8例（24．24%）；患者安全類：壓傷3例（9．09%），管路滑脫3例（9．09%）；器械設備類：動力器械準備不足2例（6．07%），銑刀操作不當9例（27．27%）。

2．3 不良事件發生時間分布及與護士的關系 見表1。

表1 不良事件發生時間分布及與護士的關系 ［n（%）］

3 討論

3．1 原因分析

3．1．1 因設備儀器造成的不良事件：因手術醫師未熟練掌握腦科銑刀的使用方法，導致使用時紗布纏繞進銑刀，使銑刀故障2例；未按正確的持筆式操作銑刀，致銑刀頭斷裂4例；未嚴格按每個銑刀頭只能使用一次，多次使用銑刀頭。使用后未按銑刀頭保養規范和程序進行保養，銑刀軸不潔凈致使銑刀故障2例；未按要求滅菌，造成銑刀使用故障1例，使用電刀時未嚴格按照電刀使用規范將負極片貼在患者肩胛骨下，致使術中負極片接觸不均勻導致二度燒傷1例，巡回護士準備的動力系統主機與手柄不配套，導致準備時間延誤手術1例。

3．1．2 因消毒隔離制度執行不到位造成的不良事件：因未使用神經外科使用的保護膜，使血跡流到手術室地面5例；手術醫師未嚴格執行醫療廢物分類，頭皮夾棄于地面2例；術中未戴護目鏡血液濺至器械護士眼睛，發生職業暴露1例。

3．1．3 因腦棉清點不正確造成的不良事件：因2塊腦棉重疊，清點時未發現，而關閉傷口時多出一塊與術前不符，造成關閉傷口時間延長1例；因器械護士術前管理物品不到位而使腦棉用后缺失，在手術臺上臺下反復尋找，延長手術時間增加手術風險2例；修剪腦棉時不慎將標志線剪掉，將無標識線腦棉丟棄，致使清點時腦棉缺少一塊，而尋找腦棉增加手術時間1例。

3．1．4 因體位不當引起的不良事件：因擺放體位時使用的體位墊不合適，致病人俯臥位手術后胸廓部位0．5cm×0．5 cm 的水泡2例；術中未嚴格觀察和及時調整手術體位，術中操作時體位自身變動致臉頰部0．2cm×0．3cm 水泡一個。

3．1．5 因圍手術期藥物使用不良事件：本組4例因巡回護士術前抗菌藥物使用后漏簽醫囑2例，因巡回護士未認真查對醫囑及認真交接物品誤以為無術前抗生素而漏使用2例，使用抗菌藥物執行時間違背術前抗生素的執行時間1例。

3．1．6 因轉運途中靜脈管路脫落造成的不良事件：因巡回護士術后未護送患者致轉運途中患者煩躁管路脫落1例；因患者術后轉運途中未合適約束四肢致管路脫落1例；因患者術后從手術床挪到平車時未合理安防管道造成管道脫落1例。

3．1．7 因物品準備不足造成的不良事件：因動力系統使用后未及時交供應室處理，器械護士準備時未提前準備，致使使用時才發現，導致術中等待動力系統延誤手術不良事件1例。術前器械護士未與主刀醫生溝通，物品準備不足1例。

3．2 不良事件發生的特點分析及對策 （1）本文結果提示，造成神經外科手術護理不良事件發生的主要原因是核心制度、操作規程、崗位職責、工作流程執行不到位，值班期間低年資護士占比較大，經驗不足，安全意識淡漠，是發生不良事件的高風險人群；手術醫師對自己使用的設備儀器操作不熟練。值班護士平均工作量大，缺乏足夠的手術準備時間對神經外科手術進行細致的評估與準備。（2）通過對新入職醫務人員進行入科手術部相關管理知識、操作規程的培訓、手術部風險教育以及溝通技巧培訓，可以大大提高年輕醫務人員對手術配合重要性及風險管理的認識，加強護士工作的主動性及有效性。因此護理管理者應加強對護理人員培訓，特別是加強低年資護士的培訓，可采用分層級的培訓方法即根據護士的具體情況，有目標、有組織、有系統的設計培訓內容，并在日常護理工作中加強督察與引導，加強崗位訓練，提高護士的個人能力；同時通過護士的分層次使用，將低年資護士與高年資護士合理搭配，形成合力，組成團隊［2］。對專科儀器設備的操作，要求對專科醫師們先培訓，待熟練掌握后再用于手術。通過采取措施，進一步強化了醫護人員的風險意識，端正了醫護人員對神經外科手術配合重要性的認識，提高配合技術，提升了服務水平，減少了因手術配合不到位而引起的不良事件。

［1］任仲杰．美國的醫療差錯和不良事件報告系統［J］．中華醫院管理雜志，2006，6（22）：425-427．

［2］李漓，劉雪琴．我院護理不良事件報告制度的建立與實施［J］．中國護理管理，2007，7（11）：54-55．

［3］宋慧娟，劉雪琴，李漓毛，等．45例護理不良事件原因分析［J］．中國護理管理，2008，8（7）：56-57．