過度通氣聯合呋塞米持續靜滴治療小兒感染性腦水腫的療效

于 芳

湖北十堰市十堰經濟開發區社區衛生服務中心兒內科 十堰 420013

小兒感染性腦水腫是兒科急危重癥的一種，臨床上較為常見，且近年來有逐漸增多的趨勢，具有較高的發病率與病死率。以往臨床主要應用地塞米松、甘露醇等激素類藥物與利尿藥等進行治療，可迅速降低顱內壓，避免對腦組織與神經系統造成傷害，但這種治療效果較為緩解，不能快速阻斷病程發展，臨床效果具有一定局限性［1］。本文通過對我院患兒使用呼吸機實施過度通氣聯合持續靜滴呋塞米進行治療，觀察臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010-05—2013-06我中心收治感染性腦水腫患兒126例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組63例，男40例，女23例；年齡3個月～12 歲，平均（7．15±4．27）歲。對照組63例，男40例，女23例；年 齡2個月～14 歲，平 均（7．68±4．82）歲。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

入選標準［2］：臨床檢查表現出呼吸不規則、瞳孔擴大或兩邊不等大、前囟門隆起，眼底檢查可見視乳頭水腫，血壓明顯升高，檢查顱內壓指標過高（＜3 歲患兒顱內壓＞100 mmH2O，＞3 歲患兒顱內壓超過＞200 mmH2O），經CT、MRI等影像學檢查均已證實有明確腦水腫；原發性疾病包括病毒性、結核性、化膿性腦膜炎，中毒性菌痢、敗血癥、重癥肺炎或呼吸衰竭等。排除標準［3］：入院檢查時腦組織已經收到不可逆性損傷患兒，無法配合使用呼吸機患兒，伴嚴重的全身性感染或體溫達到40℃以上患兒等。所有患兒家長均充分了解實驗內容，自愿參與，并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。

1．2 方法 所有患兒確診入組后予以積極的針對性病因治療，根據其原發性疾病情況使用相應的抗病毒或抗菌藥物，同時注意糾正其酸堿失衡與水電解質失衡，并基于鎮靜、退熱及營養支持等治療。

觀察組在常規治療基礎上使用呼吸機進行過度通氣，控制PaCO2維持于25 mmHg水平，PaO2維持于150 mmHg水平，持續進行12～24h；同時持續靜滴呋塞米，可用輸注泵進行控制，每小時輸注劑量為0．1～0．2 mg／kg。對照組使用地塞米松與甘露醇進行常規治療，地塞米松0．5 mg／kg，甘露醇1g／kg，每隔5h左右視情況再次使用。

1．3 觀察指標 觀察2組臨床治療效果以及后遺癥（患兒出院后進行為期6個月隨訪，如出現視覺、聽覺、智力、運動及語言障礙等癥狀為后遺癥）、死亡情況，并對2組數據之間進行統計學對比分析。臨床療效評估標準［4］：顯效：治療3d內呼吸不規則、瞳孔擴大或不等大、意識障礙及驚厥等臨床癥狀基本消失、恢復正常；有效：治療3d內上述臨床癥狀明顯好轉、緩解，但未達到正常；無效：治療3d后上述臨床癥狀仍未見好轉。

1．4 數據處理 使用SPSS 17．0軟件進行統計學檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組，后遺癥率與病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1、2。觀察組7例后遺癥中包括運動障礙3例，智力發育遲緩2例，語言障礙2例；對照組15例后遺癥中包括運動障礙6例，語言障礙5例，智力發育遲緩3例，視力障礙1例。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

小兒感染性腦水腫主要由于小兒在患急性感染性相關疾病過程中引發腦水腫，其原發的感染性疾病較多，主要為病毒性、結核性、化膿性腦膜炎等，臨床上具有明顯的表現特征，如瞳孔擴大或不等大、呼吸不規則等，尤其以血壓和顱內壓水平快速升高為主，可伴隨中樞神經癥狀。

患兒起病急驟，病程發展極為迅速，如不能采取有效措施及時控制感染、改善顱內水腫癥狀，可短時間內出現顱內壓快速升高而對腦組織形成損傷。這將直接影響到臨床治療效果及預后，且易產生多種神經功能障礙性后遺癥，也是導致臨床兒科患者死亡的主要疾病之一。

該病形成機制為患兒機體因受到感染而引發炎癥性反應，生成并分泌大量炎性介質，進而促使腦組織產生炎性反應，同時可增加腦血管通透性、破壞血腦屏障，導致血管源性的腦水腫出現；亦可激活黏附因子的表達而促進白細胞聚集、黏附等活動的活性，激活膠原細胞生成大量NO 并使興奮性氨基酸受體活化，引發神經毒性作用導致細胞毒性腦水腫的出現。

以往臨床上對該病治療主要使用激素類藥物及利尿藥等，雖然能夠緩解癥狀，但藥物作用相對有限。有研究表明激素能夠有效恢復血腦屏障，改善血管通透性，對血管源性的腦水腫形成有效緩解，同時降低腦脊液形成并加快排出，有助于降低顱內壓，但激素發揮作用較慢，常需要3d后才能達高峰。甘露醇可擴張血管，改善腎功能，加快腎血流，促進滲透性利尿，依此快速降低顱內壓，但如伴活動性顱內出血則可導致出血更為嚴重。

呋塞米屬于高效利尿藥的一種，其主要臨床作用是通過快速的全身性脫水而間接達到腦組織脫水效果，亦可對腦脊液形成產生抑制效果，同時能夠降低心臟負荷，但該藥物作用持續時間較短，以往靜脈推注無法對腦水腫產生持久治療效果，因此使用持續性靜滴可發揮其藥效作用。相關研究表明，呋塞米對腦脊液形成的抑制效果能夠達到近50%～70%，而與甘露醇聯用時降低顱內壓的幅度可提高達近50%［5］。

有研究表明隨著腦水腫嚴重程度的增加，PaCO2水平亦隨之升高，該指標水平與腦水腫病情呈正相關［6］。同時國外研究結果顯示，PaCO2在20～600mmHg水平時與腦血流呈現線性關系，每改變1 mmHg，腦血流隨之改變（3．1±0．5）%［7］。因此控制呼吸機進行過度通氣，將患兒PaCO2水平維持在25mmHg左右，能夠降低腦血流，促進腦血管收縮，進而促使顱內壓快速下降，這也是目前臨床上直接降低顱內壓的快速有效方法，這種降低顱內壓方法可控制腦血流減弱持續12～24h，在進行常規治療的基礎上能夠幫助在短時間內有效對患兒顱內壓形成改善與控制，在超過24h腦血流會逐漸恢復正常。

本研究結果可知，觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組，后遺癥率與病死率則明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。由此可見，在小兒感染性腦水腫臨床治療中聯合應用過度通氣與呋塞米持續靜滴，具有更為理想的臨床療效，且能有效減少后遺癥，降低患兒致死率，可進一步開展臨床研究。

［1］劉濟滔，周凱，胡瀝，等．烏司他丁對感染性腦水腫的干預作用及相關機制研究［J］．檢驗醫學與臨床，2012，9（15）：1 855-1 857．

［2］利世頂，韋蓉．過度通氣與呋塞米持續靜滴聯合應用治療小兒感染性腦水腫的臨床觀察［J］．臨床和實驗醫學雜志，2013，12（2）：138-139．

［3］金勝利，李玉勤，凌亞平，等．地塞米松對感染性腦水腫水通道蛋白4表達的影響［J］．廣東醫學，2010，31（22）：2 897-2 899．

［4］Pham，ACQ，Fan C，Owler BK，et al．Treating pediatric hydrocephalus in Australia：A 3-year hospital-based cost analysis and comparison with other studies：Clinical article［J］．Journal of neurosurgery Pediatrics，2013，11（4）：398-401．

［5］張清慧，陳玉才．過度通氣與呋塞米持續靜滴聯合應用治療小兒感染性腦水腫療效分析［J］．中國現代醫生，2011，49（6）：144-145．

［6］田培超，王懷立．MMP-9及TIMP-1在大鼠感染性腦水腫的表達及意義［J］．中國實用神經疾病雜志，2007，10（2）：9-11．

［7］Rashid QT，Salat MS，Enam K，et al．Time trends and age-related etiologies of pediatric hydrocephalus：results of a groupwise analysis in a clinical cohort．［J］．Child＇s nervous system，2012，28（2）：221-227．