顯微手術治療高血壓腦出血的療效分析

顧 彬 饒海承 朱 卿

江蘇張家港市錦豐人民醫院神經外科 張家港 215600

高血壓性腦出血（HCH）是一種高發病率、高病死率及高致殘率的臨床疾病，嚴重危害人類健康［1］。近年來，高血壓腦出血患者數量不斷增多，致死率在腦血管疾病中居首位［2］，據流行病學調查顯示目前高血壓腦出血患病率呈升高趨勢，且已經占據腦卒中發病的20%～30%［3］。選擇一種合理有效的治療方法是神經外科臨床醫師的首要難題。當前，微創顯微手術已成為高血壓腦出血的首選方法。我院2011-01—2013-12采用微創顯微手術治療30例高血壓腦出血患者，并與常規開顱手術進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-01—2013-12在我院治療的高血壓腦出血患者60例，男38例，女22例；年齡36～82歲。所有患者均有高血壓史，入院后經頭顱CT 均確診為顱內出血。排除標準：（1）惡性病變；（2）因血管畸形、腦動脈瘤、凝血障礙等導致的腦出血；（3）合并嚴重并發癥；（4）出血性疾病。60例患者按治療方式分顯微手術組（觀察組）30例，常規開顱手術組（對照組）30例；2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 臨床表現 手術前意識狀況：神智清醒7例，神智模糊15例，輕度昏迷16例，中度昏迷15例，重度昏迷7例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3～5分4例，6～8分6例，9～12分24例，＞13分26例。患者單側瞳孔散大8例，雙側瞳孔散大2例。

1．3 手術方法 對照組采用常規開顱手術：采用器官插管全身麻醉，先以與血腫垂直距離最短的頭皮處為中心予以3～6cm 直切口，切開各層頭皮，顱骨鉆孔后借咬骨鉗擴大骨孔至直徑約3cm 骨窗，后采用“U”字形剪開硬膜后，選擇神經血管分布少的區域為穿刺點穿刺血腫抽取液化血腫，分開腦組織至血腫腔，對陳舊性血液和血凝塊予以清除，完畢后，血腫腔置引流管，術后1～3d拔除。觀察組進行顯微手術治療：利用CT 檢查定位血腫的部位和范圍，采用器官插管全身麻醉，切口中心為與血腫垂直距離最短的頭皮處，切口約5 cm，顱骨鉆孔后擴大骨窗約3cm，U 形剪開硬膜，選擇神經血管分布少的地方為穿刺點，以防血管破裂引起顱內出血，血腫確認后，電凝切開腦皮層在顯微鏡下吸除血腫，放置一條多孔硅膠引流管在血腫腔內，術后3d拔除。

1．4 療效標準 采用ADL 分級法評價手術治療效果。ADL1：完全恢復日常生活自理；ADL2：部分恢復生活自理；ADL3：能借助工具或他人幫助下行走；ADL4：重殘臥床但有意識；ADL5：植物生存；ADL6：死亡。其中ADL1、ADL2、ADL3為恢復，ADL4、ADL5為重殘。選取腦積水、顱內再出血、多器官功能衰竭、應激性潰瘍、消化道出血、肺部感染六項高血壓腦出血常見并發癥作為2組手術并發癥的指標。

1．5 統計學處理 運用SPSS 13．0統計學軟件對所有數據進行處理，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組治療效果比較 觀察組手術效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組療效比較 ［n（%）］

2．2 術后并發癥比較 觀察組并發癥為6．67%，對照組為40．00%，觀察組手術并發癥少于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組手術并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血作為一種急危重癥，本身具有致殘率高、病死率高的特點［4］。目前，國內外研究認為外科手術治療優于內科治療，尤其是出血量大者（幕上＞30 mL，幕下＞10 mL），多主張早期采取手術治療，以盡快解除“腫塊效應”和血腫分解產物的“毒性效應”［5］。其中合理的手術方法可以明顯降低手術操作所致的二次損傷，提高術后神經功能恢復質量，從而降低致殘率和病死率［6］。高血壓腦出血后，鄰近的腦部組織被血腫壓迫，可使周圍組織的血液循環出現障礙，導致代謝紊亂和血管功能異常，同時，受損壞死的腦部組織釋放多種因子損傷腦組織［7］。有相關學者研究發現，血凝塊中的如血紅蛋白、纖溶酶因子等可刺激腦組織，從而引起腦水腫，而血凝塊的占位性影響會使得腦內壓增加，導致血液循環出現障礙，代謝功能失常，若不能快速解除會導致神經細胞壞死。

3．1 手術適應證 大多數高血壓腦出血患者在發病后很短時間內就會出現意識障礙，發病后出血量越大，意識障礙就越深，而意識障礙的程度和病死率呈正比關系。目前國內手術適應證有以下情況：（1）出血后意識清醒或較清醒，神經功能無障礙，應及早手術對血腫進行清除，以防腦組織出現不可逆損傷；（2）腦水腫者，小腦（＞10mL）、腦干、腦室出血都應盡早進行手術治療；（3）初步診斷為腦血管畸形者或腦血管動脈瘤患者。對條件適合的高血壓腦出血患者應爭取早期及超早期進行手術，以提高治愈率并降低術后并發癥率。對心、肺、腎等臟器的功能衰竭者則不宜手術，腦干已嚴重受壓的患者也不宜手術。

3．2 手術時機的選擇 血腫在腦出血后半小時即可形成，其周圍微血管在約6h后即因缺血出現痙攣，開始出現腦組織壞死、腦水腫等癥狀［8］，時間越長癥狀越嚴重，所以目前國內外許多學者的主張采取早期或超早期進行手術治療，即微創手術治療在出血后6h內進行。這樣能及時清除大部分血腫從而降低顱內壓，可以最大限度防止腦組織進一步損傷，是目前醫療界大部分學者公認的最佳手術時機。手術時機的選擇很大程度上影響了手術風險和術后再出血等［9］。

3．3 再出血原因 術后影響治愈效果的主要因素是顱內再出血［10］。當血腫清除后，血腫周圍的神經血管直徑增大，顱內血流量急劇增加，局部區域功能失調造成血管壁破裂；外科手術治療時間較早；術中血腫壁及血腫周圍組織損傷；術后顱內壓過低；術中尿激酶使用不當等均會造成再出血［11］。3．4 術中血壓控制 血壓控制是手術成功的重要因素，實際臨床中通常采用硝普納或硝酸甘油靜脈途徑給藥，給藥速度因血壓高低而異，一般控制血壓水平略低于患者平均基礎壓為宜。血壓必須控制在一個相對穩定的狀態，不能忽高忽低，若血壓過高，尤其是舒張壓＞90mmHg，會引發顱內再出血，對手術造成困難；若血壓過低，可導致腦缺血梗死，因為血壓一旦低于腦血管自動調節能力下限，腦血流量將隨腦灌注壓的下降呈線性減少。

綜上所述，采用顯微手術治療高血壓腦出血患者，不僅可以提高患者的生存率，且可降低術后并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

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