亞低溫對心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病的影響

牟志芳 董躍福 李 勇 劉克喜※

江蘇連云港市第一人民醫院 1）急診ICU 2）關節外科 連云港 222002

缺血缺氧性腦病（hypoxic-ischemic encephal-opathy，HIE）［1］是患者行心肺復蘇術后嚴重并發癥之一，腦血流動力學異常及腦血流自主調節功能受損是缺血缺氧性腦病的主要病理基礎，腦復蘇在心肺復蘇指南中占據重要地位，但目前對缺血缺氧性腦病仍缺少效果顯著的治療手段，亞低溫治療被認為是目前臨床治療成人中、重度缺血缺氧性腦病最有效的方法［2］。筆者回顧分析60例心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2013-12收治的60例行心肺復蘇術患者為研究對象，患者均為猝死后行心肺復蘇術，自主循環功能恢復且血流動力學穩定。男32例，女28例；年齡28～79歲。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組男18例，女12例；平均年齡（51±2．6）歲；對照組男14例，女16例；平均年齡（50±2．3）歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對照組給予常規治療，包括降顱壓、氣管插管呼吸機輔助呼吸、營養腦細胞、維持水電解質平衡及控制感染等。觀察組在常規治療的基礎上給予亞低溫治療，在患者自主循環恢復后1h內開始亞低溫治療，持續使用4～6h冰毯配合頭置冰袋，在大動脈處放置冰塊，進行緩慢降溫。將患者肛溫控制在33℃，持續7d后采用自然復溫方式進行復溫，以每小時復溫0．5～1．0℃為宜，直至恢復正常體溫。

1．3 療效判斷標準 良好轉歸：患者具備獨立的生活能力或伴輕微殘疾，功能獨立；中度殘疾：患者功能獨立，但伴較為明顯的殘疾；不良轉歸：患者功能不能獨立，并出現嚴重殘疾、植物狀態甚至死亡。

1．4 統計學分析 采用SPSS 14．0統計學軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組良好轉歸率顯著低于觀察組（P＜0．05），2 組中度殘疾率、不良轉歸率及病死率比較無顯著差異（P＞0．05）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

相關調查結果表明，發達國家每年院外心搏驟停的發生幾率（36～128）／10萬人［3］，其中85%以上的患者實施心肺復蘇術，在接受心肺復蘇術的患者中，30%左右的患者可恢復自主循環，且絕大部分患者伴腦功能損害［4］。大腦是人體內最大的耗氧器官，需氧量占全身器官的25%左右，但其自身的能源儲備非常有限，對缺血及缺氧的耐受性極差，在完全缺血4～6min則會出現不可逆的損害。行心肺復蘇術后導致患者致殘或死亡的原因是心搏驟停后大腦出現缺血、缺氧性損傷［5］。因此，如何在心肺復蘇后盡可能恢復腦功能是當今醫學界關注的焦點，眾多研究結果表明，亞低溫治療對心肺復蘇術后患者的腦功能起到良好的保護作用。

心搏驟停導致腦損傷的病理過程主要包括缺血期原發性損傷和再灌注時的繼發性損傷［6］。在這個病理過程中，腦的ATP及葡萄糖存儲耗竭，無氧代謝在一定程度上增加了乳酸堆積，導致神經細胞膜泵功能失調，細胞無法維持正常膜內外離子濃度。鈣大量內流，激活磷脂酶及蛋白激酶，對細胞膜磷脂產生破壞，導致大量游離脂肪酸出現，從而促進前列腺素的生成及因其介導的一系列生化反應的發生，產生大量細胞因子和炎癥介質，如白介素、腫瘤壞死因子、自由基及一氧化氮等［7］。鈉的積聚和膜的去極化可引起大量興奮性氨基酸，導致氨基酸受體過度興奮，并在一定程度上促進了鈣的大量內流，形成惡性循環，最終造成受損傷的神經細胞溶解、凋亡、壞死，引起腦損傷。

亞低溫治療可在一定程度上保護腦功能，主要機制：（1）亞低溫治療可降低腦代謝率：低溫降低了耗氧量和葡萄糖，以達到減緩腦代謝，保護腦功能的目的，在誘導低溫的過程中，患者體溫每降低1℃，腦代謝則可降低6%左右［8］。亞低溫可有效降低缺血后腦組織ATP 及葡萄糖的代謝，減少乳酸的形成。資料顯示，當人體體溫降低到27℃時，腦組織的氧代謝率可降低50%左右［9］。（2）亞低溫治療可減輕鈣離子內流：心搏驟停后細胞內鈣超載，導致神經元細胞膜去極化，造成細胞膜結構的破壞，并介導一系列酶促反應，一定程度上加速了細胞的損傷進程。亞低溫治療可明顯減輕鈣離子的內流，從而延長細胞膜去極化的時間，緩解因此造成的病理性損傷。（3）亞低溫治療可抑制細胞因子和炎癥介質：腦缺血后的炎癥反應是級聯反應，相關研究表明，亞低溫可有效抑制腦缺血白細胞的聚集、黏附和浸潤，進而阻斷腦缺血后的炎癥反應，從而達到保護腦功能的作用。（4）亞低溫治療可抑制自由基的產生：氧自由基是細胞從受損到死亡過渡的重要介質之一，腦缺血和再灌注損傷后，會產生大量自由基，出現蛋白質、核苷酸和脂質過氧化反應，但機體的抗氧化機制無法達到其應有的功能，從而造成細胞的損傷和死亡［10］。亞低溫狀態可維持細胞質膜結構的完整性，抑制多種酶的活性，從而在一定程度上抑制自由基的生成和釋放。本文觀察組患者經過亞低溫治療，患者的功能良好轉歸率顯著高于對照組，有效證實了亞低溫治療的療效。

綜上所述，亞低溫治療心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病操作簡單、安全可靠、無痛苦且并發癥較少，值得臨床推廣使用。但在治療過程中不能忽略其他綜合治療，需在抗感染、防止電解質紊亂的同時結合亞低溫進行治療。

［1］何松彬，馮小鵬．亞低溫對心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病的影響［J］．中國實用神經疾病雜志，2013，16（11）：45-47．

［2］武洪民，李云蛟，韓建書．腦癱的發生與HIE 的病理生理變化的探討研究［J］．中外健康文摘，2013（22）：165．

［3］張濤，孫晶，李章君，等．100min心肺復蘇結合急診靜脈溶栓搶救心源性猝死一例［J］．中華臨床醫師雜志（電子版），2013（13）：6 207-6 208．

［4］范爽，宋德彪，李艷輝，等．神經元特異性烯醇化酶對心肺復蘇后缺血缺氧性腦病的臨床意義［J］．中國急救醫學，2012，32（7）：603-605．

［5］許麗君，秦歷杰．聯合亞低溫治療心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病的療效觀察［J］．中華急診醫學雜志，2012，21（7）：753-755．

［6］Roozenbeek B，Lingsma HF，Lecky FE，et al．Prediction of outcome after moderate and severe traumatic brain injury：external validation of the International Mission on Prognosis and Analysis of Clinical Trials（IMPACT）and Corticoid Randomisation After Significant Head injury （CRASH）prognostic models［J］．Critical Care Medicine，2012，40（5）：1 609-1 617．

［7］Adamczak S，Dale G，de Rivero Vaccari JP，et al．Inflammasome proteins in cerebrospinal fluid of brain-injured patients as biomarkers of functional outcome：clinical article［J］．Journal of Neurosurgery，2012，117（6）：1 119-1 125．

［8］石波，崔惠芬，包小麗，等．亞低溫治療對院內心臟驟停心肺復蘇后患者腦復蘇的影響分析［J］．中國醫藥指南，2013（19）：53-55．

［9］趙巖巖，邢家林，杜中濤，等．體外循環心肺復蘇技術在成人心臟術后心搏驟停搶救中的應用［J］．中國體外循環雜志，2013，11（3）：145-149．

［10］張呂黎，孫葉萍．亞低溫治療的觀察與護理［J］．醫學理論與實踐，2013（14）：1 933-1 934．