急性重型顱腦損傷早期亞低溫治療臨床分析

李作士

廣東揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科 揭陽 522000

我院神經(jīng)外科2005-01-2013-06對(duì)126例急性重型顱腦損傷的患者隨機(jī)分成亞低溫治療組和常溫治療組。評(píng)價(jià)兩種治療方式對(duì)重型急性顱腦損傷的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 126例患者隨機(jī)分成亞低溫治療組61例和常溫治療組65例。2組除亞低溫治療外其他治療方法相同。亞低溫治療組男48例，女13例；年齡12～74歲；車禍傷51例，跌傷10例；入院GCS評(píng)分7～8分28例，4～6分33例；受傷至入院時(shí)間平均6．1h；損傷類型：腦挫裂傷并腦腫脹18例，原發(fā)性腦干損傷9例，彌漫性軸索損傷10例，顱內(nèi)血腫并腦腫脹21例。常溫治療組男54例，女11例；年齡13～77歲；車禍傷55例，跌傷10例；入院GCS評(píng)分7～8分31例，4～6分24例；受傷至入院時(shí)間平均5．4h。損傷類型：廣泛腦挫裂傷并腦腫脹21例，原發(fā)性腦干損傷7例，彌漫性軸索損傷9例，顱內(nèi)血腫并腦腫脹27例。亞低溫治療組手術(shù)19例，常溫治療組手術(shù)22例。2組均為顱腦損傷后24h內(nèi)入院，GCS≤8分，無嚴(yán)重復(fù)合傷，血壓正常或經(jīng)短時(shí)間糾正能恢復(fù)正常，經(jīng)頭顱CT 檢查確診，近期無感染、輸血及其他嚴(yán)重疾病史。

1．2 治療方法 亞低溫組：入院后根據(jù)患者病情及影像學(xué)資料進(jìn)行相應(yīng)的急救處理，隨即行常規(guī)治療、監(jiān)測(cè)患者生命體征及亞低溫治療。開始降溫為發(fā)病后2～15h。降溫方法：成人生理鹽水500mL＋氯丙嗪50mg＋異丙嗪50mg＋哌替啶100mg靜滴，根據(jù)患者寒顫反應(yīng)情況調(diào)節(jié)滴速。使用水循環(huán)式冰氈降溫，通過調(diào)整毯面的水溫或在腋窩、腹股溝區(qū)中加用冰袋使肛溫在4～8h 內(nèi)降低并維持在32～35℃。如有呼吸抑制者采用呼吸機(jī)輔助呼吸，保持血氧飽和度在95%以上。根據(jù)肺部情況及意識(shí)狀況決定是否行氣管切開術(shù)。亞低溫治療時(shí)間2～10d。停止亞低溫治療后每4 h升高1℃，肛溫達(dá)36．5℃撤除冬眠合劑，使其自然復(fù)溫，繼續(xù)其他常規(guī)治療及監(jiān)護(hù)。注意復(fù)溫過程不能過快。

1．3 亞低溫治療期間觀測(cè)指標(biāo)和監(jiān)護(hù) 亞低溫治療組患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等各種生命體征；電解質(zhì)、血糖、血?dú)饧把吼葯z測(cè)；頭顱CT檢查（第2、3、5、7天），CT 值18～32 Hu，再應(yīng)用多田公式計(jì)算腦水腫體積。手術(shù)治療的患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 2組傷后6個(gè)月根據(jù)GOS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、中殘、重殘、植物生存、死亡。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2．2 2組顱內(nèi)壓變化情況比較 見表2。

表2 2組ICP比較 （±s，kPa）

表2 2組ICP比較 （±s，kPa）

組別 n 第1天 第2天 第3天亞低溫治療組19 3．72±0．59 2．79±0．58 2．58±0．61常溫治療組 22 3．96±0．60 3．41±0．49 3．25±0．32 P 值＜0．01 ＞0．05 ＜0．05

2．3 2組腦水腫體積變化情況比較 亞低溫治療組腦水腫體積僅在傷后第6天為高峰期（87．80±16．64）cm3，以后逐漸減少。而常溫治療組傷后腦水腫體積逐漸增大，傷后第14天到達(dá)高峰（122．35±14．90）cm3。傷后第3天亞低溫治療組比常溫組減少17．45%，從第9天開始2組差異顯著（P＜0．05），第14天減少達(dá)46．70%。見表3。

表3 2組腦水腫體積變化情況比較 （±s，cm3）

表3 2組腦水腫體積變化情況比較 （±s，cm3）

注：亞低溫治療組7例無法計(jì)算，常溫治療組4例無法計(jì)算

組別 n 第2天 第3天 第5天 第7天亞低溫治療組 43 61．67±16．34 87．80±16．64 76．38±20．23 61．0 9±12．16常溫治療組 46 78．96±15．60 93．64±14．51 101．02±31．50 122．35±14．90

2．4 2組血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化情況比較 見表4。

表4 2組血糖比較 （±s）

表4 2組血糖比較 （±s）

組別 n 入院時(shí) 第3天 第5天 第7天 第9天亞低溫治療組 43 11．6±3．6 ． 8．50±2．7 7．3±2．9 6．33±3．31 6．39±1．61常溫治療組 46 11．2±4．1 9．8±4．3 12．0±2．6 13．3±1．6 13．03±2．98 P 值＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

急性重型顱腦損傷由于應(yīng)激、血腦屏障的破壞、腦細(xì)胞耗氧量的增加、內(nèi)源性毒物的損害作用，因而產(chǎn)生腦缺血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、高血糖等一系列繼發(fā)性病理生理過程，導(dǎo)致不可逆腦損害。重型顱腦損傷造成惡性顱高壓是致死、致殘的主要原因。本文結(jié)果顯示，第1天亞低溫治療組作用不明顯，但第2天顱內(nèi)壓明顯下降，原因與腦水腫的減輕有關(guān)。常溫治療組水腫高峰期在第14 天左右，以后才逐漸消退。亞低溫治療組腦水腫高峰期在第6 天，以后逐漸減輕。所以，亞低溫治療縮短腦水腫時(shí)間，同時(shí)減輕了腦水腫程度，亞低溫治療時(shí)的體積最高86．4cm3，而常溫治療的腦水腫的體積高達(dá)128．6cm3，兩者相差達(dá)31．2%。亞低溫治療組在整個(gè)治療過程血糖基本保持正常，而常溫組在第3天和第7天仍維持在較高水平，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道相似。

注意事項(xiàng)：（1）重視低溫期的監(jiān)測(cè)和護(hù)理。為防止患者體溫下降過程出現(xiàn)寒顫反應(yīng)，須密切注意冬眠藥物靜滴速度，具體劑量和速度應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況而定，速度太快，可能出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制，尤其對(duì)心功能不穩(wěn)定的老弱及小兒，給藥過程應(yīng)遵循個(gè)體化原則。另外，冬眠藥物可抑制咳嗽反射，應(yīng)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，防止繼發(fā)肺部感染，但也不能過分刺激氣管而出現(xiàn)氣管痙攣。所以，全面細(xì)致的觀察監(jiān)測(cè)和良好的護(hù)理對(duì)成功實(shí)施亞低溫治療至關(guān)重要。（2）應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫和電解質(zhì)變化情況，防止降溫不夠或過低，應(yīng)保持體溫平穩(wěn)，不能波動(dòng)太大而出現(xiàn)生命體征的變化，應(yīng)保持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)應(yīng)給予足夠的能量支持。（3）復(fù)溫不宜過快，過快易導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)功能紊亂［2］。

亞低溫治療的主要生理學(xué)基礎(chǔ)是全身代謝的降低，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)功能被完全抑制時(shí)，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6．7%［3］。該療法通過減輕腦水腫的程度，縮短腦水腫時(shí)間，因而降低了顱內(nèi)壓，明顯提高了治愈率，降低了病死率。亞低溫療法對(duì)重型顱腦損傷有肯定作用，是一種行之有效的方法。但該治療過程增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，因此，在治療過程應(yīng)做到監(jiān)測(cè)嚴(yán)密，護(hù)理細(xì)致，以期安全可靠。

［1］張賽．亞低溫腦保護(hù)的研究進(jìn)展［J］．中國綜合臨床，2003，19（4）：289．

［2］王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：229-342．