大骨瓣減壓硬腦膜網狀成形術治療顳額部重型顱腦損傷的療效及安全性

曾 波 黃萬龍 鐘富軍

江西豐城市人民醫院 豐城 331100

現今，由于意外事故、運動損傷和自然災害等危險因素，致使顱腦損傷的發生率始終居高不下，甚至呈現不斷上升的趨勢。相關文獻報道［1-2］，重型顱腦損傷的病死率高達60%，是各種意外事故造成死亡的主要原因。多數重型顱腦損傷患者病情較為兇險，治療效果欠佳，且病死率及致殘率均較高。重型顱腦損傷患者往往出現昏迷，GCS評分3～8 分，這類患者的治療往往較為復雜，若患者同時合并有顱內血腫或腦水腫則治療更為棘手。目前，臨床上搶救重型顱腦損傷患者的有效手段以外科手術治療為主，不僅能有效控制病情，還能保存并恢復神經功能，對提高患者的生活質量具有很大的幫助［3］。我院對重型顱腦損傷患者采用大骨瓣減壓硬腦膜網狀成形術進行治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010-01—2012-01收治40例重型顱腦損傷患者為觀察組，均采取大骨瓣減壓硬腦膜網狀成形術治療；并與同期采取傳統手術治療的36例患者（對照組）比較。觀察組男24例，女16例；年齡12～69 歲，平均（40．5±4．6）歲；致傷原因：車禍28例，墜落7例，暴力打擊5例。對照組男22例，女14例；年齡13～72歲，平均（42．6±4．8）歲；致傷原因：車禍26例，墜落6例，暴力打擊4例。所有患者均于受傷后0．5～6h入院，均伴顱內血腫、腦水腫等顱內壓增高表現。所有患者均知情同意。2組格拉斯哥昏迷評分、損傷類型、血腫量、入院情況等方面比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［n（%）］

1．2 方法 觀察組采取大骨瓣減壓硬腦膜網狀成形術治療，手術方式是以擴大翼點入路進行大骨瓣開顱手術，以翼點為中心作切口擴大骨窗，具體操作：先在翼點切開，切口向顳部后方或對側延伸，達前額發際內正中線旁2～3cm，向后經頂骨結節呈弧狀達顳骨后部，接近乳突上緣，整個切口在顳額部呈倒問號形。做好切口后鉆孔取骨瓣并擴大骨窗，先在顳骨鱗部進行開窗，在顳骨鱗部上鉆孔后擴大骨窗，但骨窗擴大后的直徑不應超過3cm，然后再十字形切開硬腦膜以放出腦脊液及血塊使顱內高壓得到暫時緩解。暫時性減壓后取出骨瓣并繼續擴大骨窗，在顱骨上鉆5～6個孔，銑刀鋸開骨瓣后并取下，使用咬骨鉗進行骨窗擴大，擴大后的骨窗向前達顳窩及額骨隆突后部，向后可至乳突的前方，額骨隆突及顴弓均保留，骨窗面積一般可達10cm×6cm。擴窗后將血腫及挫裂傷灶徹底清除，血腫清除后觀察硬腦膜松緊及腦搏動情況，必要時可先行止血及硬腦膜懸吊。大骨瓣開顱減壓后再行硬腦膜網狀成形術，在顳葉下部或硬膜下血腫明顯處剪開2～3cm 的切口，呈王字形將骨窗內的硬腦膜剪開，裂口間的硬腦膜相距約0．5cm。對于血腫較大或腦腫脹不明顯者，應弧形剪開硬腦膜。最后縫合，間距2～3cm。對照組采取傳統手術治療，開顱減壓具體方法：在顳頂部或額顳部作一馬蹄形的切口，取骨瓣擴骨窗，取出的骨瓣大小約6 cm×8cm，然后徹底清除血腫及病灶組織，徹底止血。然后一次性放射狀剪開硬腦膜，取帽狀腱膜片作硬膜腔減壓縫合。術后留置硬腦膜引流管。

1．3 療效標準 依據格拉斯哥預后評分（GOS）［4-5］分級評定：恢復良好，能恢復工作、學習，CT 檢查無陽性結果為良好；尚存某些神經、精神障礙癥狀，生活自理，CT 檢查基本正常為中殘；意識清楚，生活需他人照料，CT 檢查有所好轉為重殘；植物生存或長期昏迷為植物生存；死亡。

1．4 統計學方法 采用SPSS 15．0軟件行統計學分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組療效比較 觀察組療效優于對照組，病死率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2＝8．21、11．59，P＜0．05）。見表2。

2．2 2組并發癥比較 見表3。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

表3 2組并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

臨床上顳額部重型顱腦損傷較為多見，不及時搶救致殘率和病死率均較高。目前，外科手術治療重型顱腦損傷是一項較為有效的治療方法，顱腦損傷患者一經診斷明確手術指征后，應立即開顱減壓清除血腫并行硬腦膜網狀成形術［6］。大骨瓣減壓較傳統的骨髓減壓術具有較多優點，傳統減壓術打開的骨窗較小，術后易發生腦膨脹從而使腦組織突出于窗口而發生嵌頓，嵌頓后的腦組織易發生缺血壞死，致使神經功能障礙。大骨瓣減壓術可充分顯露額葉、顳葉、顱前窩和顱中窩，有利于清除血腫及壞死組織，并可控制出血，充分減壓，不易發生嵌頓疝。硬腦膜成形選用的顳肌筋膜由于是自體材料，不易引起排斥反應，同時避免硬膜外血液逆流入顱內，還能減少蛛網膜粘連、腦積水、癲癇等［7-8］。硬腦膜成形術后硬膜腔隨之擴大，使顱內空間得以代償性擴張，從而降低顱內壓。此外，大骨瓣減壓與傳統減壓術較為突出的不同之處在于先于顳骨鱗部作骨窗減壓，可有效避免大骨窗快速減壓導致的腦組織移位，預防遲發性血腫，減少急性腦組織膨出的發生幾率［9］。本文結果顯示，大骨瓣減壓組的總有效率高于對照組，而病死率則低于對照組，且術后各種并發癥的發生情況也較少，表明大骨瓣減壓組手術治療療效優于傳統手術，與Stiefel等［10］研究結果相似，提示大骨瓣減壓不僅能有效降低顱內壓，充分使額顳部減壓，并能改善腦組織血流及氧分壓，減少腦組織缺血壞死，還能清除血腫塊及壞死組織有效止血，減少遲發性血腫。綜上所述，大骨瓣減壓并硬腦膜網狀成形術治療顳額部重型顱腦損傷的療效顯著，可作為搶救治療的首選措施。

［1］謝雋．標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察［J］．山東醫藥，2011，51（18）：107-108．

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［8］端木旺盛，馮華．大骨瓣減壓在重型顱腦損傷中的應用研究進展［J］．實用醫院臨床雜志，2013，10（5）：14-17．

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［10］Stiefel MF，Heuer GG，Smith MJ，et al．Cerebral oxygenation following decompressive hemicraniectomy for the treatment of refractory intracranial hypertension［J］．J Neurosurg，2004，101（2）：241-247．