進展性缺血性腦卒中相關因素分析△

鄭銳鋒

鄭州大學附屬洛陽中心醫院康復科 洛陽 471009

進展性缺血性腦卒中具有高致殘率、高病死率及易產生醫療糾紛等特點。國內醫學界對進展性缺血性腦卒中的研究，基本上集中于高血壓、糖尿病、血脂等多因素分析方面，至今仍無統一的結論，很少有與患者性別、既往病史等因素有關的研究，本文就此開展研究，現分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取鄭州大學附屬洛陽中心醫院神經內科2009-09—2012-09住院治療的缺血性腦卒中患者。進展性卒中診斷標準：符合2003年第6屆全國腦血管病學術會議所確定的診斷標準，參考李建章《對進展性卒中的幾點意見》［1］制定如下：（1）起病后不經治療或經常規治療，病情仍然進展在1周內者；（2）病人主觀或客觀上病情呈進展型變化；（3）肢體肌力下降1級或1級以上；（4）肢體無肌力下降或下降不足1 級，但有意識障礙或其他主要癥狀的明顯加重；（5）病情加重后可排除新發腦出血及其他疾病的影響。共入選239例進展性缺血性腦卒中患者，同時選取同期非進展性缺血性腦卒中的239例為對照組，比較2組性別、既往病史等。

1．2 方法 詳細詢問病史并體格檢查，記錄所有患者的性別、年齡、既往病史（腦血管病史、高血壓史、糖尿病史等），剔除不符合條件患者后填寫病例觀察表，1周內完善病例觀察表并結束觀察。

1．3 統計學處理 采用SPSS 17．0軟件進行統計分析，計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗，檢驗水準：α＝0．05。

2 結果

2組既往史、生活史、家族史比較見表1。

表1 2組既往史、生活史、家族史比較 ［n（%）］

3 討論

3．1 性別 既往研究稱，在腦卒中的進展中，男性明顯高于女性，可能與男性工作壓力大、不良生活習慣多有關，但也只是推測，并未得到廣泛認同。本研究中，性別組間比較差異無統計學意義，表明在腦卒中患者中，并不能支持男性或女性患者更易進展為進展性腦卒中。

3．2 發熱 在一些大樣本臨床研究中，嚴重腦卒中患者（SSS評分≤25分）發病后4～6h即可出現體溫升高。且在24h內體溫每升高1℃，預后不良（死亡或SSS評分≤30）的危險性就增加8．2倍［2］。但既往研究中認為，體溫升高導致卒中進展也大多為推理性的。認為是由各因素相互作用，共同參與了腦缺血后的病理生理學變化。尤其高溫后腦代謝的增加是一個重要的不良因素。本文進展組與非進展組發熱比率差異無統計學意義，即高熱與腦卒中進展的發生無直接相關性。

3．3 高血壓 高血壓是腦梗死的重要原因，可加速動脈粥樣硬化進展，導致小血管病變進而增加卒中危險。無論有無高血壓史，急性缺血性卒中早期常有血壓升高，這可能是機體對腦缺血的應激反應，可增加側支循環的血流量，是有利的自我調節。發病36h內，收縮壓每升高2．5kPa，卒中進展的風險下降0．66［3-4］。國內研究認為，血壓下降后（特別是脈壓差小的患者）可引起動脈，尤其硬化狹窄的動脈遠端血流灌注壓下降，在側支循環不良的部位，供血量明顯減少而發生梗死，并可使缺血灶周圍及缺血半暗帶幸存的腦細胞死亡，梗死灶擴大，臨床癥狀惡化［5］。故血壓下降和脈壓差減小是卒中進展的重要因素。在卒中急性期維持適當的血壓顯得尤其重要。Gastillo等［6］認為，進展性卒中患者早期血壓降低會減少供應腦缺血半暗帶的血壓依賴性血供，與本文結果一致。但本文高血壓史2組間并無差別。而在另一些研究中則有不同意見，Davalos等［7］報道，腦梗死進展與收縮壓中等程度波動無關，推測病情進展主要原因為腦水腫。Christensen等［8］發現，卒中進展與血壓波動無關，認為僅與卒中嚴重程度相關。血壓過低或過高都可能導致卒中發生進展［9］。故病變早期血壓下降與卒中進展的關系以及能否作為有效預測因素仍需進一步探討。

3．4 糖尿病 糖尿病是腦血管病的一個重要因素，與腦梗死或腦梗死加重有密切關系，已被多數學者所接受。血糖升高尤其高滲狀態對腦梗死影響更大，其機制可能是高血糖可加重乳酸中毒，促進氧化，產生氧自由基，抑制人體內皮細胞DNA 合成，損害內皮屏障，從而引起血管壁損害加重腦梗死癥狀［10］。此外，發生高血糖時，老化的紅細胞增多，聚集性增強，脆性增加，較大血管梗死時供血梗死區側支循環中血流減慢，紅細胞淤積、破碎等可增大梗死面積和加劇腦水腫，從而引起腦卒中形成或進展［11］。

目前，關于糖尿病史與SIP 的關系的結論不一致，多數學者認為高血糖才是SIP 的危險因素［12］。Bhalla等［13］觀察到在發病早期即血糖升高的腦梗死患者中，無糖尿病史患者的梗死程度甚至比有糖尿病史的患者更嚴重。但也有研究報道，糖尿病可使腦卒中進展的危險性增加1．9倍［14］。研究證實［15］，在2型糖尿病患者出現胰島素抵抗，可影響t-PA 的合成和釋放，抑制纖溶作用，進而加重缺血后神經功能的惡化。本研究顯示，血糖水平及糖尿病史在進展組與非進展組間并無差別，但就糖尿病及血糖水平是否是引起腦卒中發生的高危因素則需研究。

3．5 冠心病及既往腦血管疾病史 既往也有研究認為，冠心病史及腦血管疾病史在進展組與非進展組腦卒中間差異無統計學意義。王霆等研究顯示，90例進展組與156例非進展組間腦卒中比較，高血壓史、冠心病史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史等因素無顯著差異［16］。腦卒中病史對于腦血管病的再發風險來說極高，似乎已得到大家認可。近期研究也顯示，腦卒中患者在出院后因腦卒中再發入院的幾率高達73．3%，腦卒中復發和各種并發癥成為最重要的原因［17］。但關于腦卒中病史是否成為腦卒中進展的高危因素，既往研究并未得到共識。本文腦血管疾病史在進展組與非進展組腦卒中間差異無統計學意義，顯示腦血管疾病史與進展性缺血性腦卒中無相關性。

3．6 吸煙與飲酒 多數文獻報道，吸煙史與SIP無相關性。吸煙可提高血漿纖維蛋白原含量，增加血液黏度及血管壁損傷，并可使血管收縮、血壓升高，卒中風險與吸煙量及持續時間相關。

綜上所述，既往史、生活史、家族史等可能不是引起腦卒中進展的直接原因。但眾所周知，高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素導致腦梗死的主要作用靶點是腦血管，即由于腦血管的狹窄所致的腦血管閉塞，因此，從高血壓、糖尿病、高血脂等因素所致的病理產物之一的腦血管狹窄方面研究進展型缺血性卒中，將是研究的重點，而不應該將重點放在這些危險因素的表面指標上。

［1］李建章．對進展性卒中的幾點意見［J］．中國實用神經疾病志，2006，9（2）：1-2．

［2］劉麗萍，王擁軍．體溫與卒中的關系［J］．國外醫學·腦血管疾病分冊，2004，12：267-270．

［3］Audebert HJ，Pellkofer TS，Wimmer ML，et al．Progression in lacunar stroke is related to elevated acute phase parameters［J］．Eur Neurol，2004，51（3）：125-131．

［4］Birschel P，Ellul J，Barer D．On behalf of the European Progressing Stroke Study（EPSS）Group：progressing stroke．Towards an in ternationally agreed definition［J］．Cerebrovasc Dis，2004，17（23）：242-252．

［5］付海龍．進展性缺血性腦卒中診斷與相關因素的研究［J］．中風與神經疾病雜志，2008，25（1）：123-125．

［6］Gastillo J，Leira R，Garcia MM，et al．Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome［J］．Stroke，2004，35（2）：520-526．

［7］Davalos A，Toni D，Iweins S，et al．Neurological deterioration in acute ischemic stroke：potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study（ECASS）I［J］．Stroke，1999，30（12）：2 631-2 636．

［8］Christensen H，Boysen G，Johannesen HH，et al．Deterioating ische-mic stroke．cytokins，soluble cytokine receptors，ferritin．Systemic blood pressure，body temperature，blood glucose，diabetes，stroke severity，and CT infarction-volume as predictors of deteriorating ischemic stroke［J］．J Neurol Sci，2002，15（201）：1-7．

［9］Alawneh JA，Moustafa RR，Baron JC．Hemodynamic：fartors and perfusion abnormalities in early neurological deterioration［J］．Stroke，2009，40（6）：443-450．

［10］周成業，黃如訓．高血糖與腦缺血的臨床和實驗室研究［J］．國外醫學·腦血管病分冊，1996，10（5）：214-216．

［11］史洪潤，楊玉慶，孟昭水，等．高血糖時紅細胞聚集與急性腦梗塞關系的研究［J］．中風與神經疾病雜志，1999，16：160．

［12］王冬冬，高政，郭子江，等．缺血性進展性腦卒中發病率和相關危險因素的多因素分析［J］．中國臨床康復雜志，2005，9（33）：1-3．

［13］Bhalla A，Sankaralingam S，Tilling K，et al．Effect of acute glycaemic index on clinical outcome after acute stroke［J］．Cerebrovase Dis，2002，13（1）：95．

［14］Henrik SJ，Himfumi N，Ono R，et al．Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression［J］．Lancer，1994，344（89）：156．

［15］Henrik Stig Jorgensen，Hirofumi Nakayama，et al．Effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression［J］．Lancet，1994，344：156-159．

［16］王霆，蔣純新，江宏杰，等．進展性腦梗死相關危險因素分析［J］．腦與神經疾病雜志，2013，2（2）：101-103．

［17］唐愛豐，祝東林，謝薇．腦卒中再入院的原因及其危險因素分析［J］．中華腦血管病雜志（電子版），2013，2（7）：376-381．