高血壓腦出血微創穿刺術后再出血的無創性監測

黨 帥

河南南陽市中心醫院神經外科 南陽 473009

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在腦血管疾病中是一種高發病率和高致殘率的疾病，占腦血管疾病的10%～30%［1］，如何降低高血壓腦出血的病死率和致殘率一直是神經內外科醫生探索的重點。近幾年隨著微創手術的開展，軟通道微創術治療高血壓腦出血已經被越來越多的醫生所接受，因為相對于開顱血腫清除術來說，微創術具有創傷小、疼痛輕、恢復快以及費用低等優勢，目前國內基層醫院都在廣泛開展軟通道微創術。然而一些文獻報道微創術后可有10%左右發生再出血［2］，再出血的發生是導致術后死亡的主要原因之一［3］，也是導致治療成敗的關鍵因素。無創腦水腫動態監護儀不僅可以監測腦出血患者腦水腫的動態變化，而且對再出血的早期診斷也具有有積極的指導意義。2012-01—2014-05 我院神經外科使用無創腦水腫動態監護儀對246例腦出血患者的綜合擾動系數（perturbative index，PI）進行監測，旨在探討微創血腫清除術后應用無創腦水腫動態監護儀對再出血患者早期診斷的指導作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析南陽市中心醫院神經外科2012-0l—2014-05軟通道微創術治療HICH 患者的臨床資料。納入標準：（1）根據中華醫學會神經科學會1995年全國第4屆腦血管病學術會議制定的各類腦血管病診斷要點明確診斷［4］；（2）均有高血壓史；（3）經頭顱CT 或MRI診斷為腦實質內出血；（4）臨床排除嚴重的肝、腎功能障礙、消化性潰病及凝血功能障礙者；（5）除去導致腦出血的其他原因，如顱腦損傷、煙霧病、顱內動靜脈畸形、顱內動脈瘤、腦腫瘤卒中出血、抗凝治療后腦出血以及腦室出血等。最終入選患者246例，微創術后未再出血211例，男115例，女96例；年齡43～72歲；微創治療后再出血35例，為再出血組，男23例，女12例；平均年齡（57±10．6）歲；均有高血壓史3～15a，平均5．2a。

1．2 臨床表現 患者入院距發病時間1～48h。出血部位：基底節區出血180例，腦葉出血66，其中額葉10例，顳葉24例，頂葉20例，枕葉12例。入院時依據金谷春的分級標準進行病情分級：Ⅱ級86例，Ⅲ級114例，Ⅳ級30例，Ⅴ級16例。血腫量（按多田氏公式計算）30～80mL，平均（44．9±14．5）mL。其中血腫量30mL 85例，＞30～50mL 130例，＞50～80mL 36例。入院6～24h內完成手術，其中6～12 h內189例，＞12～24h57例，入院后脫水降顱壓以20%甘露醇125mL靜脈推注，q6h，同時抗感染、神經營養級支持對癥等治療。

1．3 治療方法 所有病例均采用局部麻醉，根據CT 片影像學特點進行定位，依據血腫的部位、大小和形狀確定穿刺點及穿刺路徑。以血腫中心為靶點，確定穿刺點后計算穿刺深度。確定穿刺點處頭皮作一0．5cm 的小切口，用手錐穿透顱骨及硬腦膜，將帶有穿刺針芯的硅膠引流管緩慢進入顱內，有落空感后將針芯退出。回抽出血液證實引流管在血腫腔內，將針芯重新放入引流管內。根據術前確定的穿刺路徑及穿刺深度，將引流管沿穿刺路徑繼續緩慢推進，頭端距血腫腔中心靶點處時退出針芯，緩慢抽吸積血（相當于出血量的1／3～2／3）后，將引流管接上三通閥及引流袋。每日通過三通閥向血腫腔內注入尿激酶2次，3萬～5萬U／次，閉管2～3h后開放，保留引流管至CT 顯示血腫消失或血腫總清除率達到出血總量的3／4，即可拔除引流管。拔管后頭皮縫合，防止顱內感染。術后常規脫水降低腦水腫、穩定血壓、防治并發癥等治療［5］。

1．4 監護儀及使用方法 應用BORN-BE 無創腦水腫動態監護儀（重慶市博恩科技有限公司），按照《BORN-BE無創腦水腫動態監護儀臨床指南》操作。首先確定電極位置，測量電極分別在患者頭部左右兩側，額部電極位置在眉正中上2 cm 處，枕部電極在乳突與枕骨粗隆連線中點。然后用75%醫用酒精在電極安放處脫脂消毒2次，再在電極片的中心涂上專用液，將電極片平穩牢靠地粘貼在皮膚表面，前額部2個，后枕部1個。所有入選患者從手術后當天開始監測，連續動態監護7d，監護儀自動記錄監測結果，監測值為綜合擾動系數，將監測值連接成圖表表示動態變化過程。

1．5 再出血的診斷 患者在微創術后出現躁動加重、血壓突然升高、大汗淋漓、頭痛、嘔吐重又出現或加重，偏癱加重，意識障礙加深等；新鮮出血導致引流管堵塞，不再有陳舊血流出；患者雙側瞳孔不等大，尤其出現手術側瞳孔散大等癥狀；出現以上情況即認定為再出血的征兆，應立即行頭顱CT檢查明確診斷。

1．6 統計學處理 所有資料用SPSS 14．0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，樣本均數間比較用u檢驗或t檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 再出血 腦出血微創穿刺術后再出血35例，發生率14．23%（35／246）。文獻報道［6］，再出血的第1個高峰出現在術后24h內，本組術后24h內再出血15例（42．86%，15／35）；第二個高峰出現在術后1～7d，再出血20例（57．14%，20／35），其中1～3d再出血9例，3～5d再出血6例，5～7d再出血5例。

2．2 腦出血微創穿刺術后綜合擾動系數變化 未再出血組1d內表現為腦出血患側綜合擾動系數低于健側，隨著病程進展則表現3d時患側高于健側，5d時兩側接近，7d時兩側基本正常。而再出血組患者綜合擾動系數突然明顯低于健側，與出血前比較差異有統計學意義（P＜0．01），不符合微創穿刺術后未再出血組的綜合擾動系數動態變化規律。未再出血組病程1、3、5d時患側與健側對比差異有統計學意義（P＜0．01）；病程第7天時對比差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。再出血組第1、3、5、7天時患側出血前后30 min綜合擾動系數對比差異有統計學意義（P＜0．01）。見表2。

表1 未再出血組患者隨病程綜合擾動系數動態變化結果 （±s）

表1 未再出血組患者隨病程綜合擾動系數動態變化結果 （±s）

注：患側與健側比較，1）P＜0．01，2）P＜0．05

組別n 0～1d 1～3d 3～5d 5～7d患側 健側 患側 健側 患側 健側 患側 健側未再出血組 211 6．5±0．321） 7．4±0．31 9．5±0．351） 8．9±0．25 8．8±0．351） 8．4±0．38 8．4±0．452）8．3±0．35

表2 再出血組出血前后30min患側擾動系數變化比較（±s）

表2 再出血組出血前后30min患側擾動系數變化比較（±s）

注：患側PI值比較，1）P＜0．01

出血時間 再出血 出血前30min PI值出血后30min PI值0～1d 15 6．5±0．361）6．1±0．35 1～3d 9 9．7±0．351） 7．2±0．38 3～5d 6 8．8±0．351） 8．0±0．32 5～7d 5 8．2±0．651）7．0±0．42

3 討論

高血壓腦出血嚴重危害人類健康，腦疝形成是病死率和致殘率增高的主要原因。腦疝形成主要來自于血腫體積、部位以及血腫周圍繼發的腦組織水腫。微創穿刺術后由于血腫減少，腦水腫明顯減輕，顱內占位效應不足以導致腦疝形成，但如果術后再出血將導致血腫量再次增加，血腫的擴大和隨之腦水腫形成的占位效應同樣可以導致腦疝形成。因此，及時準確判斷術后血腫和周圍水腫的動態變化，正確鑒別腦出血的血腫和水腫，關系到微創術后再出血患者搶救的成敗。

目前，腦水腫和腦血腫的檢測手段有無創和有創兩種。無創檢查主要行頭顱CT 及MRI檢查，雖然可以準確評價腦出血的血腫量和腦水腫的范圍，但不能對危重患者進行床旁實時監測，不能及時了解顱內壓變化。有創檢查主要通過硬膜外放置探頭測定顱內壓，雖然可做到及時了解顱內壓變化情況，但并不能區分腦出血血腫或腦水腫的變化。因此，上兩種方法對再出血血腫的變化監測還缺乏動態和準確的手段。

BORN BE 無創腦水腫動態監護儀運用“生物電磁場”理論、“異物擾動”原理和“阻抗成像”技術研究而成［7］。擾動系數是BORN BE無創腦水腫動態監護儀監測腦水腫的主要技術參數。正常人的擾動系數值通常在7．0左右，絕大多數在6．0～9．0，左右兩側大腦半球的綜合擾動系數基本相等，兩側差值＜0．3。研究顯示，擾動系數對位于基底節區的血腫以及血腫體積＞20mL 者檢測陽性率高，而＜20mL 者相對較低。總體檢測陽性率73．1%，這與檢測方法的局限性有關［8］。綜合擾動系數降低提示有顱內繼續出血或再出血，升高則提示腦水腫形成或加重［9-10］。

本文結果發現，腦出血微創穿刺術后未再出血患者1d內表現為腦出血患側綜合擾動系數低于健側，隨著病程推移則呈現3d時患側高于健側，5d時兩側接近，7d時兩側基本正常，與李國泰等［11］報告一致。而微創術后再出血患者表現為出血前后綜合擾動系數突然降低，不符合上述病程變化規律，可作為顱內再出血的預警指標。

綜上所述，無創腦水腫動態監護儀能敏感、動態反映腦出血和腦水腫的變化，能做到床邊監測，及時發現術后再出血，雖檢測方法有一定局限性，還遠不能替代大型高精度儀器，如CT 和MRI檢查，但可作為CT 或MRI等影像學檢查的重要補充，對微創術后患者的監測和治療有積極作用。

［1］張玉清．軟通道微創穿刺引流術治療高血壓腦出血療效分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2014，17（2）：79-80．

［2］談正福．高血壓性基底節出血軟通道治療中再出血原因及處理［J］．中國實用神經疾病雜志，2010，13（5）：71-73．

［3］楊海霞．微創技術治療高血壓腦出血患者出現繼續出血的原因分析［J］．臨床薈萃，2004，19（7）：285-390．

［4］全國第四屆腦血管病學術會議．腦卒中病人臨床功能缺損程度評分標準（1995）［J］．中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383．

［5］胡長林，呂涌濤，李志超．顱內血腫微創清除技術規范化治療指南［M］．北京：中國協和醫科大學出版社，2003：50-52．

［6］胡堅．高血壓腦出血術后再出血原因分析及護理體會［J］．右江民族醫學院學報，2003，25（6）：898-899．

［7］何為，姚德貴，田海燕．電流場擾動方法和它在顱內異物成像中的應用［J］．中國醫學物理學雜志，2001，18（3）：20．

［8］劉麗旭，董為偉，賈建平．無創性腦電阻抗測定在腦出血患者腦水腫監測中的應用［J］．中華神經科雜志，2007，40（6）：383-386．

［9］Brott T，Broderick J，Kothari R，et al．Early hemorrhage growth in Patients with intracerebral hemorrhage［J］．Stroke，1997，28（1）：1-5．

［10］Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al．Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage incidence and time course［J］．Stroke，1996，27（10）：1 783-1 787．

［11］李國泰，陳盛強．無創腦水腫動態監護儀對腦出血患者治療的指導作用［J］．醫學臨床研究，2006，23（7）：1 106-1 107．