高血壓腦出血急性期微創錐顱術后置管期間腦血流的變化

張莉宏 關勝男 高桂蓮 彭永光

河北遷西縣人民醫院神經內科 遷西 064300

目前，大量高血壓腦出血的治療方案以手術為主，其中 微創術以其操作簡單、損傷小、經濟有效等優勢被更多的應用于臨床。術后置管期間需注入尿激酶并閉管，定時開管，開閉管前后顱內壓及血流動力學發生變化。本研究旨在分析其變化趨勢，并探討閉管時間與引流效果的相關性，以指導臨床實際操作。

1 對象與方法

1．1 一般資料 收集2010-02—2012-01我院神經科行額部入路錐顱血腫清除術［1］的高血壓腦出血患者65例，男35例，女30例；年齡39～79歲，平均（50±14．3）歲；2型糖尿病患者10例，冠心病患者2例，均有高血壓史，均為發病后24 h內經頭CT 證實為一側基底節區出血（破入腦室系統者35例），按多田氏公式計算，出血量在30～50mL。

1．2 入組標準 所有研究對象均為首次發病24h以內；經頭CT 證實為幕上腦出血；雙側顳窗透聲良好，經頭MRA、頸部血管彩超證實無顱內外大動脈狹窄及明顯血管畸形者。

1．3 排除標準 嚴重心血管功能障礙者（心功能≥Ⅲ級、嚴重心律失常、血壓≤90／60mmHg）；嚴重肺功能障礙（PO2＜60mmHg，PCO2＞60mmHg）；嚴重腎功能障礙（肌酐＞177 mmol／L）；經頭CT 證實術后持續或反復顱內出血及昏迷評分＜5分者；病因已明確的由腫瘤、外傷、動靜脈畸形、動脈瘤、血液病引起的腦出血及腦梗死后出血轉換的患者。

1．4 TCD 檢查 所有患者于入院后6h內行經額部入路微創錐顱血腫抽吸引流術［1］（未破入腦室者，需另行側腦室置管、監測顱內壓），術前鎮靜，術中置管，外接引流瓶，經三通連接多參數監護儀（廣東寶萊特公司M-69型多功能顱內壓監護儀），即顯示ICP值、血壓值，動態獲取顱內壓、平均動脈壓（MAP）。置管后q12h向血腫腔內注入尿激酶5萬U 后閉管，并隨機分為2組，一組為閉管1h后開放引流，另一組為2h后開放引流。術后第1 天上午由1 名專職醫師應用TCD 診斷儀（美國維迪公司生產的SONARA／tek），采用2兆脈沖式探頭，行雙側MCA 的M1段（深度在45～60mm，取樣容積為10mm）檢查，監測閉管前、閉管后0．5h、1h、2 h、開管后0．5h、1h、2h雙側大腦中動脈（MCA）血流參數的變化并記錄血壓、顱內壓值，TCD 記錄參數有：Vs、Vd、Vm、PI。

1．5 ICP評定標準 正常ICP＜15mmHg；輕度增高15．75～20．025mmHg；中度增高20．1～41．475mmHg；重度增高＞41．475mmHg。

1．6 拔管標準 每個患者術后置管期間每天常規行頭CT檢查，殘余血量少于5mL 者即可拔除顱內引流管。平均置管時間為3～7d。其中57例完成所有監測，8例因持續出血、再出血或合并腦梗死后而退出。

1．7 統計學方法 采用SPSS 18．0統計軟件，計量資料數據以（±s）表示，2組各時間點參數比較采用F檢驗。病變側與非病變側參數比較采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 閉管前后TCD 參數變化比較 每次閉管后雙側血流速度均呈逐漸下降趨勢，PI逐漸升高、血壓逐漸升高、顱內壓逐漸升高（與閉管時間正相關），以Vd、PI最明顯，較閉管前相比有統計學差異（P＜0．01）；開管后Vd、PI、顱內壓迅速下降，于0．5h即可達相對穩定趨勢，血壓迅速下降，與閉管時相比有顯著差異（P＜0．05），于1h后可達相對穩定水平；閉管1h組與2h組Vd、PI的下降比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表1、表2。

表1 57例腦出血患者閉管前后TCD 監測Vs、Vd的動態變化 （±s）

表1 57例腦出血患者閉管前后TCD 監測Vs、Vd的動態變化 （±s）

監測時間n Vs（cm／s）Vd（cm／s）病側 健側 病側 健側閉管前 57 102．97±12．89 101．85±10．07 43．36±12．13 43．07±10．07閉管后0．5h 57 97．65±20．15 98．09±19．98 41．01±17．98 42．99±11．05閉管后1h 57 96．89±23．37 96．01±20．01 38．74±16．85 39．03±9．07閉管后2h 30 94．89±23．37 95．73±19．09 34．55±10．89 37．79±8．97開管后0．5h 57 99．54±36．70 98．05±20．76 43．69±16．07 40．68±10．13開管后1h 57 104．01±14．10 102．09±10．98 44．01±10．10 43．36±13．07開管后2h 57 103．99±13．90 101．79±9．78 43．98±11．10 4 3．01±9．87

表2 57例腦出血患者閉管前后TCD 監測Vm、PI、ICP的動態變化 （±s）

表2 57例腦出血患者閉管前后TCD 監測Vm、PI、ICP的動態變化 （±s）

監測時間n Vm（cm／s）PI病側 健側 病側 健側ICP閉管前 57 61．05±10．98 60．69±15．30 1．05±0．27 1．05±0．30 15．36±11．86閉管后0．5h 57 58．11±18．75 59．33±10．11 1．06±0．35 1．06±0．05 19．36±2．87閉管后1h 57 57．03±16．35 57．98±11．03 1．09±0．21 1．08±0．30 20．75±12．07閉管后2h 30 54．58±16．24 55．97±9．09 1．15±0．35 1．10±0．16 23．92±3．18開管后0．5h 57 59．89±19．01 58．20±3．07 1．07±0．25 1．08±0．13 18．78±2．32開管后1h 57 62．37±17．31 61．07±15．30 1．04±0．18 1．06±0．28 15．78±2．32開管后2h 57 62．76±15．25 59．79±12．35 1．04±0．20 1．05±0．10 15．76±1．09

2．2 出血側與健側血流參數比較 與出血側相比，健側Vd、PI搏動幅度＜患側（P＜0．05）。見表3。

2．3 閉管1h組與2h組引流效果比較 不同閉管時間對引流效果的影響尿激酶注入后閉管1h后開管組與閉管2h后開管組相比，其留置顱內引流管時間、拔管時顱內殘留血腫量差異無統計學意義（P＜0．05）。見表4。

表3 出血側與健側血流參數比較 （±s）

表3 出血側與健側血流參數比較 （±s）

組別 Vs（cm／s） Vd（cm／s） Vm（cm／s）PI病側 99．98±20．64 41．33±13．58 59．39±16．27 1．071±0．25健側 99．08±15．82 41．41±10．31 59．00±10．88 1．067±0．19

表4 閉管1h組與2h組引流效果比較 （±s）

表4 閉管1h組與2h組引流效果比較 （±s）

組別 n 留置引流管時間（d）閉管時顱內殘留血腫量（mL）閉管1h組27 5±2 3±2閉管2h組30 5±2 3±2

3 結論

大量腦出血急性期，關鍵是要依據病情決定是否需盡早行手術治療以減輕其占位效應、降低顱內壓，但同時亦需要保證腦灌注壓，最大程度的減輕腦水腫及腦組織缺氧，保護腦功能。故需監測其血流動力學以了解其變化規律。近年來，微創錐顱術以其操作簡單方便、經濟實用、副損傷小、可迅速減輕血腫占位效應、降低顱內壓而更多的應用于臨床。微創術后血腫腔內需置入引流管，并定時注入尿激酶增加引流效果，因此，注入藥物后、閉管前后其顱內血流動力學發生變化，顱內壓、腦灌注壓等亦發生變化，監測其變化規律及對臨床的指導意義成為關注重點。既往相關資料不多，而本研究即以基底節區高血壓腦出血患者為研究對象，根據大腦中動脈（MCA）是頸內動脈的直接延續，基本反映了頸內動脈系統幕上血流狀況，故將其作為腦血流監測的靶血管。而TCD 檢測則以其具有操作的可重復性、實時、連續、無創、方便等優點被作為最佳方法。

目前，TCD 作為無創檢測技術已廣泛的應用于腦血流監測及顱內壓監測，腦血流頻譜及搏動指數為最重要的評估指標。當顱內壓升高時，搏動指數亦升高，隨顱內壓下降，搏動指數亦逐漸恢復正常。因此，顱內壓與搏動指數之間有著很好的相關性，相關系數高達0．820～0．938［2］，在一定范圍內，通過搏動指數計算的顱內壓與直接測量的顱內壓之間相差僅為2．5。既往研究發現，TCD 參數中以Vd、PI與ICP、CPP的相關系數最大，為較敏感指標［3］，在腦出血后，TCD監測顱內動脈血流參數變化中，以Vd下降為主，PI明顯升高，患側血流參數變化更明顯，即腦出血急性期存在廣泛的腦血流量下降和血流阻力增加［4］。在本研究中發現：每次開、閉管均影響了血流動力學參數及顱內壓、血壓。經長期監測發現：每次閉管后其雙側MCA 的血流速度均呈逐漸下降趨勢，PI則逐漸升高、血壓逐漸升高、顱內壓逐漸升高（與閉管時間正相關），以Vd、PI最明顯，開管后Vd、PI、顱內壓迅速下降，于半h即可達相對穩定趨勢，血壓亦逐漸下降，于1h后可達相對穩定水平。這與既往研究結果（非微創手術的）相吻合，再次印證了TCD 檢測的可靠性、血流參數變化與顱內壓的相關性。并且印證了微創置管后，人為有效地降低了顱內壓，而每次開、閉管則均對血流動力學參數及顱內壓等有影響，且顱內壓變化，亦會引起血壓及心率的搏動。出血側血流參數變化較大，既往研究認為主要與其局部血腫、血腫周圍水腫占位效應有關［4］，而本研究則認為亦與錐顱引流術后及開閉管后瞬間改變血腫腔內壓力、血流參數，并隨之改變全腦血流參數、顱內壓力有關。與出血側相比，健側Vd、PI搏動幅度相對小于出血側，故可更好反映某一時間點的全腦血流情況及顱內壓情況。

本研究中還發現閉管1h組與2h組Vd、PI的下降差異無統計學意義（P＞0．05）；由此得到提示：TCD 監測的參數對反映某一時間點的數值是準確的，但不能以點蓋面，不能代表全天顱內血流參數及顱內壓等，這也是TCD 監測的缺點。

本文發現，尿激酶注入后閉管1h后開管組與閉管2h后開管組相比，其對留置顱內引流管時間、拔管時顱內殘留血腫量無明顯影響。故給臨床治療提供信息：既然隨閉管時間延長而影響其血壓、心率、顱內壓的變化，有可能加重局部腦水腫或再出血的風險，則臨床操作時可以閉管1h后即開管，以避免上述風險。

當然，本研究尚存在許多局限性，如許多腦出血患者因顳窗不佳而不能入組，入組后不同患者、不同時間存在體溫、血壓等差異亦對TCD 監測結果有影響，對不同閉管時間的患者近期功能恢復及長期的預后如致殘率、生活質量等研究尚不夠等。

［1］Schoser BG，RiemenschneiderN，HansenHC．The inpact of Raised intracrania 1pressure on cerebral venous hemodynamic a prospective venous transcranial Doppleru ltrasonography study JN eurosurg，1999，91（5）：744．

［2］Voulgaris SG，Partheni M，Kaliora H，et al Early cerebral monitoring using the transcranial Doppler pulsatility index in patients with severe brain trauma［J］．MedSciMonit，2005，11：49-52．

［3］劉淑萍，李嫦珍．高血壓性腦出血微創清除術后并發顱內再出血的相關因素及護理對策［J］．護士進修雜志，2010，25（3）：245-246．

［4］羅小玲，朱立亞，趙燕．高血壓性腦出血微創手術治療的護理體會［J］．中國現代藥物應用，2010，4（12）：177-178．