腦梗死后應(yīng)激性高血糖與腦梗死分型及早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系

曾俠林 張兆輝

1）湖北荊門市第二人民醫(yī)院 荊門 448000 2）武漢大學(xué)人民醫(yī)院 長沙 430060

腦梗死后應(yīng)激性高血糖是指非糖尿病患者在急性腦梗死發(fā)病后出現(xiàn)的短期血糖升高現(xiàn)象。早期神經(jīng)功能惡化（Early neurological deterioration，END）在急性腦梗死中較為常見，一般指卒中發(fā)生神經(jīng)功能缺損癥狀在6h后仍逐漸惡化或呈階梯式加重，致殘率和致死率較高。國內(nèi)外大量研究表明，卒中后高血糖是腦卒中預(yù)后的一個重要預(yù)測因子［1］。目前，臨床上對腦卒中后糖尿病性高血糖比較重視，王擁軍等［2］通過對中國七個城市2283例腦卒中患者合并高血糖的研究表明，腦卒中伴糖尿病的患者占25．4%，接受降糖藥物治療者占85．8%。但腦梗死后應(yīng)激性高血糖臨床上卻重視不足。本研究旨在探討腦梗死后應(yīng)激性高血糖與腦梗死的類型及早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2008-04—2013-03在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的1 400例急性腦梗死患者的臨床資料，男707例，女693例；年齡43～87 歲，平均（67．410．1）歲。入選條件：（1）符合1995年全國第4次腦血管疾病學(xué)術(shù)會議的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或核磁共振成像（MRI）確診為急性腦梗死。（2）3d內(nèi)新發(fā)生的腦梗死。（3）既往無糖尿病病史，發(fā)病72 h內(nèi)檢測空腹血糖，血糖升高者檢測糖化血紅蛋白（HBA1C），且糖化血紅蛋白值在正常范圍。所有患者均排除伴炎癥、甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征等影響糖代謝及合并影響紅細胞質(zhì)量的其他疾病；由于HBA1C 升高的患者可能在發(fā)病前空腹血糖已經(jīng)升高，無法與發(fā)病后應(yīng)激性血糖升高相鑒別，因此排除在外。所有入選患者均根據(jù)腦梗死治療原則治療。

1．2 方法 患者入院后檢測空腹血糖，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖，正常值3．90～6．10 mmol／L，根據(jù)空腹血糖水平，將1 400例患者分成血糖正常組和高血糖組。血糖正常組980例（70%），空腹血糖值（4．51±0．74）mmol／L，均無糖尿病史；高血糖組420例（30%），空腹血糖值（8．88±2．04）mmol／L，均無糖尿病史，糖化血紅蛋白值在正常范圍。觀察2組進展性卒中的比例。2組年齡、性別、腦梗死病史和血壓方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組基本資料比較 ［n］

根據(jù)牛津郡社區(qū)腦卒中項目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型將患者為成完全前循環(huán)梗死（TACI）、部分前循環(huán)梗死（PACI）、腔隙性梗死（LACI）和后循環(huán)梗死（POC I）4組［3］，觀察各組高血糖的發(fā)生率。

患者神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）進行評估，入院后5d內(nèi)各時間點評分與基線評分比較，＞2分的神經(jīng)功能損失作為早期神經(jīng)功能惡化（END）的標準［4］。據(jù)此，將所有患者分為END 組和非END 組。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17．0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，率的比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組腦梗死部位比較 完全前循環(huán)梗死組（TACI）高血糖發(fā)生率最高（58．2%），其次為腔隙性死組（LACI）和后循環(huán)梗死組（POCI），部分前循環(huán)梗死組（PACI）高血糖發(fā)生率最低。TACI與PACI組、POCI組相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），與LACI組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；PACI組與其他3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；LACI組與POCI組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 2組不同腦梗死部位高血糖發(fā)病率比較 （n）

2．2 2組神經(jīng)功能惡化情況比較 高血糖組發(fā)生END 138例，END 發(fā)生率32．86%；血糖組正常組發(fā)生END142例，END 發(fā)生率14．49%。高血糖組中END 發(fā)生率明顯高于非高血糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

3 討論

高血糖是腦梗死發(fā)病率和病死率增高的獨立危險因素。急性腦梗死時血糖增高有兩種表現(xiàn)：糖尿病性高血糖和急性腦梗死后應(yīng)激性高血糖，后者指非糖尿病患者在卒中后出現(xiàn)的短期高血糖現(xiàn)象，其機制可能為：（1）應(yīng)激反應(yīng)［5］：文獻報道［6］：急性腦梗死時應(yīng)激狀態(tài)下刺激下丘腦-垂體-靶腺軸，引起兒茶酚胺（CA）、皮質(zhì)醇、胰高血糖素（GC）濃度明顯升高，這些激素均能促使糖原的異生和糖原的分解，使血糖升高；（2）腦梗死存在胰島素抵抗現(xiàn)象［7］：當機體存在應(yīng)激時，胰島素的生物效應(yīng)低于預(yù)計正常水平，血清胰島素水平代償性增高，胰島素受體下調(diào)，或數(shù)目減少 或受體結(jié)構(gòu)功能異常：胰島素生理效應(yīng)降低，最終引起血糖升高；（3）由于水腫等因素對下丘腦及垂體的刺激或損傷所引起的生長因子分泌增加，而生長激素對胰島素有拮抗作用，促進脂肪分解，抑制葡萄糖利用，使血糖增高，或與下丘腦室旁核破壞，使血糖代謝紊亂有關(guān)。本研究結(jié)果顯示不伴糖尿病的患者腦梗死后高血糖發(fā)生率為30%，與Capes等［8-9］研究相符。研究顯示腦卒中的類型與糖尿病相關(guān)［10］。本研究結(jié)果表明腦梗死后應(yīng)激性高血糖與卒中類型亦相關(guān)：完全前循環(huán)腦梗死患者的高血糖發(fā)生率較高（58．2%），而部分前循環(huán)腦梗死患者的高血糖發(fā)生率較低（17．3%）。

腦梗死后高血糖增加ENS發(fā)生率的可能機制有以下幾點：（1）高血糖使腦缺血過程中無氧酵解增加，乳酸蓄積并導(dǎo)致細胞內(nèi)酸中毒，再通過增高脂肪過氧化作用以及自由基產(chǎn)生、促進細胞內(nèi)Ca2＋超載、破壞線粒體功能等機制而加重和促進缺血性腦損傷［8，11］；（2）高血糖促進興奮性氨基酸堆積。興奮性氨基酸特別是谷氨酸在細胞外的堆積，活化突觸后谷氨酸受體，特別是N-甲基-D-天（門）冬氨酸受體，誘導(dǎo)Ca2＋通道過度開放，引起線粒體損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡［12］；（3）高血糖增加NO 毒性作用［13］；（4）高血糖可破壞血腦屏障，并促進梗死后出血［14］。但急性腦梗死后END 的機制和危險因素較為復(fù)雜，如腦血管側(cè)支循環(huán)障礙、血栓進展、卒中復(fù)發(fā)、腦水腫、癲癇發(fā)作等［15］。END 臨床較為常見，致殘率和病死率也較高，已引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，但目前對其定義尚未達成一致意見。END 的起點時間均為發(fā)病后6h，但終點時間差別較大。此外，評估量表也不統(tǒng)一，包括加拿大神經(jīng)量表（CNS）、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）、斯堪的納維亞卒中量表（SSS）等。因此，國內(nèi)外研究END 的發(fā)生率差別較大，美國近期的一項研究顯示：急性卒中患者END 的發(fā)生率超過三分之一［16］，土耳其的一項研究顯示：266例急性缺血性卒中患者中END 發(fā)生率僅為9．8%，END 的病死率為19．2%［17］。國內(nèi)文獻顯示急性大腦半球梗死患者END 的發(fā)生率高達60%［18］。本研究采用NIHSS量表評分標準對荊門市1 400例無糖尿病的腦梗死患者進行評估，發(fā)現(xiàn)END的發(fā)生率為20%，但高血糖組END 的發(fā)生率為32．86%，而血糖正常組的END 發(fā)生率僅為14．49%，進一步證明了腦梗死后應(yīng)激性高血糖與END 密切相關(guān)。因此，臨床上應(yīng)重視腦梗死后高血糖，采取措施控制血糖在合理水平。

由于腦梗死后高血糖與END 有關(guān)，因此，急性腦梗死患者入院時就應(yīng)盡快控制高血糖，對于腦梗死后血糖水平的控制，目前尚有爭議，中國卒中防治指南推薦急性卒中患者血糖應(yīng)控制在8．3mmol／L以下；而歐洲卒中組織［19］建議血糖＞10mmol／L時，給予靜脈胰島素治療；美國糖尿病學(xué)會更為積極，對于重癥患者應(yīng)該進行胰島素治療使血糖＜7．0 mmol／L，并且盡量接近6．1mmlo／l。總之，腦梗死后應(yīng)激性高血糖在無糖尿病的腦梗死患者中的發(fā)生率較高，尤其是完全前循環(huán)梗死患者中發(fā)生率更高；腦梗死后應(yīng)激性高血糖可增加END 的發(fā)生率。分析腦梗死后血糖水平和腦梗死類型有利于了解預(yù)后和指導(dǎo)治療，對高血糖的積極干預(yù)可能有利于減少END 的發(fā)生。

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