63例難治性高血壓的病因分析和治療策略

王 晶

南京大學醫院 南京 210008

難治性高血壓（resistant hypertension，RH）又稱為頑固性高血壓，是指高血壓患者調整生活方式和服用3種或以上包括利尿藥在內的全劑量降壓藥物后，血壓仍不能控制在目標水平（收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg，糖尿病或腎病患者血壓＜130／80mmHg）。難治性高血壓是一種特殊類型高血壓，危害較大［1］。研究和分析難治性高血壓的病因，并針對病因采取有效的治療措施，使患者的血壓達標，對于防止心腦血管事件的發生、提高患者的生活質量，具有重要臨床價值和意義。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2014-10收治的131例高血壓患者為研究對象，根據《中國高血壓防治指南》中高血壓的診斷標準，分為難治性高血壓組（resistant hypertension，RH）63例和非難治性高血壓組68例。RH 組男42例，女21例；年齡48～88歲，平均（72．84±5．13）歲；病史2～43a，平均（14．7±11．2）a。非RH 組男25例，女43例；年齡64～87歲，平均（73．16±5．19）歲；病史2～42a，平均（14．4±11．0）a。2組年齡、病史比較無明顯差異（P＞0．05）。

1．2 方法 分析131例患者的臨床資料，主要包括了解病史、建立健康檔案、測量身高、體質量、實驗室檢查及臨床治療分析，對比分析2組的生化指標、空腹血糖（FBG）、體重指數（BMI）及各類并發癥，對RH 組進行重點分析，根據病因，制定合理的治療方案，以有效控制血壓。

1．3 統計學處理 將RH 和非RH 作為自變量，將總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、FBG、BMI等作為因變量，采用SPSS17．0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有顯著性。

2 結果

由表1、2可知，難治性高血壓（RH）組的并發癥和靶器官損害明顯多于非難治性高血壓組，2 組TC、TG 、LDL-C、HDL-C無明顯差異，但FPG、BMI兩項比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

表1 2組各類并發癥比較 ［n（%）］

表2 2組血脂及其他指標比較 （±s）

表2 2組血脂及其他指標比較 （±s）

組別 n TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL-C（mmol／L）HDL-C（mmol／L） FPG（mmol／L） BMI（kg／m2）RH 63 5．12±0．93 1．59±1．25 2．92±0．81 1．61±0．3 3 7．96±1．58 26．38±4．52非RH 68 5．01±0．91 1．56±1．23 2．84±0．78 1．64±0．35 6．31±1．20 24．26±3．24 P 值＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

難治性高血壓是臨床常見疾病。隨著現代生活方式的轉變，肥胖人口顯著增加，再加上人口老齡化加重，難治性高血壓發病率逐年升高［2］。由于難治性高血壓患者血壓水平較高，并發癥多，靶器官損害嚴重，往往預后差。難治性高血壓的病因和發病機制比較復雜，下面作簡要歸納。

3．1 自身軀體疾病 由于難治性高血壓患者大多數是老年人，而老年高血壓患者多有動脈粥樣硬化，血管彈性下降，因此常易合并其他慢性病，如腦動脈硬化或腦卒中、心肌供血不足或冠心病、心肌肥厚、心功能不全等。本文難治性高血壓組57．1%合并2型糖尿病。2型糖尿病的發病機制是胰島素抵抗，高胰島素血癥可誘導血管平滑肌增殖和膠原合成增加，使血管平滑肌增厚，外周阻力增加，促使血壓升高，導致單純性收縮壓升高，也是原發性高血壓的主要原因之一。

3．2 不良的生活方式 （1）肥胖：本文難治性高血壓組體質量超重和肥胖近50%。肥胖患者存在鈉離子排出障礙、交感神經活性高腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活等［3］，也常伴有胰島素抵抗，高胰島素血癥可誘導血管平滑肌增殖和膠原合成增加，導致血管平滑肌增厚，外周阻力增加，使血壓難以控制。研究表明［4］，肥胖患者藥物降壓治療效果常不佳。（2）食鹽攝入過量：部分老年患者口味重，喜歡吃腌制的咸菜，攝入食鹽過多等。食鹽的成分為氯化鈉，其中氯離子占60．68%，鈉離子占39．32%，引起血壓升高的主要因素是鈉離子，攝入過多鈉可引起體內水鈉潴留，循環血量增加。鈉還引起小動脈張力增高及血管平滑肌腫脹、管腔變細、血管阻力增加［5］。鹽的攝入過多除了直接升高血壓外，還會降低降壓藥物的療效。（3）身體不適、心理負擔過重，睡眠不足：一些難治性高血壓患者由于年齡偏大，常合并其他慢性病和并發癥，如腦卒中后遺癥導致肢體活動障礙、行動不便；骨質疏松、骨質增生和骨性關節炎導致關節疼痛等；部分患者合并糖尿病、心肌供血不足或冠心病等；身體還會有其他不適癥狀，患者常為自己的身體狀況擔憂，導致心理負擔過重，情緒焦慮、抑郁、失眠等。部分老年男性前列腺增生患者，夜尿次數多，導致睡眠不佳；在崗人員因競爭激烈，工作壓力大、任務重，嚴重睡眠不足。上述種種精神心理問題可引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮性增加［6］，交感神經和腎上腺過度興奮，使血壓難以控制。本文約50%患者存在不同程度的抑郁、焦慮情緒。

3．3 疾病多，服藥多，藥物相互干擾 難治性高血壓患者并發骨質疏松、骨質增生及骨性關節炎、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心肌供血不足或者冠心病等慢性病，導致其服藥種類多，也會降低降壓藥的療效。

難治性高血壓的病因多，發病機制復雜，常是多種原因協同作用的結果。文獻報道阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、原發性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤也是引起難治性高血壓的常見原因。由于本研究的樣本量較小，未發現原發性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤患者。睡眠呼吸暫停綜合征是高血壓難控制的獨立危險因素。資料顯示［7］，至少50%以上的睡眠呼吸暫停綜合征患者有高血壓。

難治性高血壓的治療首先是生活方式的調整，其次才是藥物治療。

生活方式的調整包括：（1）平衡膳食，提倡低鹽（每天不超過3g）、低脂飲食，可適當增加蔬菜、水果、海魚、谷類纖維素和鉀鹽的攝入。（2）適量規律的運動：每天堅持至少30 min以上的中等強度的有氧運動，每周至少5d。（3）控制體質量：超重和肥胖者應在6～12個月內減輕體質量5%～10%，盡量控制在正常范圍。（4）保持樂觀的心態：心胸寬廣，并保證每天有足夠的睡眠。（5）戒煙、限酒，去除不良嗜好。

藥物治療要結合患者的病因、血壓水平、并發癥、靶器官損害情況以及經濟承受能力等綜合考慮，要多與患者溝通，加強患者對高血壓防控知識的了解，提高其對高血壓的危害以及合理治療高血壓重要性的認識；選擇作用機制不同、能降低不良反應且作用互補的多種降壓藥物聯合，達到使用最低有效劑量、獲得最大降壓效果的治療目的；應盡量選擇長效制劑，這樣除可以達到24h平穩降血壓外，也能提高患者的依從性。

根據難治性高血壓組有許多人合并有肥胖、糖尿病、心肌供血不足或者冠心病、情緒焦慮等特點，筆者主要選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑（如氨氯地平或硝苯地平）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、腎上腺素β-受體阻滯劑美托洛爾、利尿劑等藥物聯合應用，有前列腺增生的男性高血壓患者，可另加腎上腺素α-受體阻滯劑治療，并注意防止體位性低血壓的發生。

二氫吡啶類CCB直接擴張動脈，ACEI類既擴張動脈也擴張靜脈，二者有協同作用；ACEI擴張靜脈的作用抵消了CCB所致的踝部水腫，二氫吡啶類CCB 能克服β受體阻滯劑的縮血管作用；由于β-受體阻滯劑能抑制交感神經興奮，在降低血壓的同時還可緩解焦慮和精神壓力；既減慢心率并減弱二氫吡啶類CCB 的所致的心率增快的不良反應，還能逆轉左室肥厚；ACEI類也有逆轉左室肥厚的作用，本文約50%高血壓患者并發左心室肥厚，因此上述的聯合用藥也起到了事半功倍的作用。利尿劑激活腎素血管緊張素系統增強了ACEI或ARB的藥效作用，利尿劑的低鉀和高尿酸的不良反應又被ACEI（高鉀）ARB（排尿酸）所抵消［8-9］。

高血壓的治療主要是為了防止心腦血管事件的發生，臨床研究已證實［10］，有效控制血壓可以使腦卒中發生率降低35%～45%，冠心病發生率降低20%～25%，心力衰竭發生率降低50%，血壓達標是心血管疾病防治的基礎。

對于合并有動脈粥樣硬化以及心腦血管事件危險因素的高血壓患者，除給予有效、合理的降血壓治療外，還應服用抗凝和他汀類藥物，以抗凝、穩定斑塊和降血脂，并最終防止心腦血管事件的發生。

綜上所述，難治性高血壓的病因多，發病機制復雜，其治療也是一個長期、持久的過程，成功治療除依賴于長期有效、合理的藥物外，還要進行生活方式的調整、長期跟蹤隨訪、長期健康教育以及危險因素的干預等一系列綜合措施，使血壓控制在比較理想的水平。

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［5］王文琴．難治性高血壓的病因與治療［J］．實用心腦肺血管病雜志，2014，22（1）：106．

［6］孫寧玲，林曙光，趙連友．高血壓診治新進展［M］．北京：中國協和醫科大學出版社，2010：92-96．

［7］黃玉芳，鄒德奇．難治性高血壓156例臨床分析［J］．吉林醫學，2013，34（35）：7 458．

［8］喬建文．四聯降壓藥物治療難治性高血壓68例療效觀察［J］．海南醫學，2013，24（19）：2 899．

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