煙霧病非兒童患者腦微出血特點研究

柳 蔭 王 中

1）江蘇蘇州市立醫院神經外科 蘇州 215001 2）蘇州大學附屬第一醫院神經外科 蘇州 215007

煙霧病又稱腦底異常血管網，即腦底出現以異常的小血管網為特點的腦血管病，是由頸內動脈虹吸部及大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞引起的一組病癥［1］。患者因狹窄部位、閉塞程度的不同，其代償方式不盡相同，因此臨床癥狀上也存在明顯差異。腦微出血是煙霧病患者常見的臨床癥狀之一，也是影響患者預后的主要原因。由此，我院通過對煙霧病非兒童患者腦微出血發生情況、分布方式以及影響因素進行分析和探討，旨在為臨床治療提供理論依據。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2013-12收治的80例非兒童煙霧病患者為研究對象，所有患者入院后均經數字減影腦血管造影檢查，符合1997年日本厚生省提出的“MMD”和“極有可能進展為MMD 的煙霧綜合征”診斷標準，年齡＞12周歲，一側或兩側頸內動脈末端和（或）大腦中動脈，大腦前動脈近端狹窄閉塞，且其附近可見異常的新生血管網，同時排除具有MRI檢查禁忌證、伴動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、造血障礙以及其他腦血管疾病患者。

1．2 方法 收集80例患者的性別、年齡、病史、發病時間等一般資料，監測并記錄患者入院后3d平靜狀態下的血壓平均值、纖維蛋白原水平，入院后行MRI檢查，根據出血情況分為腦微出血陽性組和腦微出血陰性組，對2組出血部位、分布特點以及一般資料進行分析。其MRI檢查采用Siemens 3．0T 磁共振成像序列儀器，SWI掃描參數采用矩陣298×448，視野230mm×184 mm，層厚1．5 mm，重復時間28ms，回波時間20ms，激勵1次。將直徑2～10 mm 低信號缺失、邊界清楚且周圍無水腫表現的列為腦微出血陽性，并根據微出血解剖學評定量表對出血部位進行評定［2-3］，包括幕下區（小腦、腦干）、腦葉區（顳葉區、頂葉區、枕葉區、額葉區、島葉區）和腦深部結構區（側腦室旁白質、基底神經節、內囊、外囊、丘腦、胼胝體）。

1．3 統計學方法 將所得結果錄入SPSS 17．0軟件進行統計學處理及分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 80例患者腦微出血情況及分布特點 腦微出血陽性25例（31．25%），檢出病灶35處，其中5處（14．29%）位于腦葉區（2處左側頂葉，3處右側枕葉），6處（17．14%）位于幕下區左側小腦部，另24處（68．57%）位于深部結構區，其中16處分布于側腦室旁白質，5 處分布于基底節區，3 處位于丘腦。三大分布區域以深部結構區較為集中，其次為幕下區和腦葉區，分布差異顯著（χ2＝86．070，P＝0．000）。

2．2 2組臨床資料比較 分組后對2組年齡、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、空腹血糖水平、血漿纖維蛋白原水平以及性別、出血癥狀以及白質病變的人數分布進行比較分析，將具有明顯差異的因素進行進一步多因素Logistic回歸分析。結果顯示，腦微出血陽性組患者收縮壓和空腹血糖水平較腦微出血陰性組患者明顯升高（P＜0．05）。其中空腹血糖水平升高是出現腦微出血的獨立危險因素（P＜0．05）。見表1、表2。

表1 2組臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

煙霧病是臨床慢性進行性腦血管疾病，兒童或成人均可發病，兒童臨床表現主要為缺血性改變，而成人則以出血為主要癥狀，出血幾率較幼兒更高。相關研究表明［4］，約20%煙霧病患者因出血死亡，因此對出血情況的判斷對患者的預后具有重要作用。腦微出血是近年來基于磁共振成像梯度回波序列和磁敏感加權成像而呈現出的一種影像學表現，病理基礎是小血管病變所致的微量血液外滲，由機體代謝、吸收、轉化后表現為含鐵血黃素沉積［5］。

目前，國內外對煙霧病的研究顯示，約70%的患者存有腦微出血，但對于煙霧病腦微出血分布的研究早期因缺乏定位標準，其結果可信度并不高。近年來微出血解剖學評定量表（Microbleeds Anatomy Tating Scale，MARS）被廣泛應用于煙霧病腦微出血的研究中，鑒于其準確的解剖定位和鑒別判斷，其分布結果的可信度得到普遍認可。國內相關研究結果顯示［6-7］，煙霧病成年患者腦微出血的分布以深部區域最多，其中約70%的病灶集中于側腦室旁白質，約占總病灶數的50%。本研究結果表明，非兒童煙霧病患者腦微出血分布以深部結構側腦室旁白質為主，因而有學者認為可將腦室及周圍白質的出血作為診斷出血性煙霧病的臨床亞型。國內外研究表明［7-9］，導致這一分布特點的主要原因與腦部血流供應的改變有關，主要表現為局部腦血流量下降、血管儲備力降低、近端和遠端腦血管阻力失衡、平均血流時間延長以及血流動力不足等。在此狀況下多處血管極易出現形態學的變化，其中以脈絡膜前動脈和后交通動脈為主，同時有病理學研究證實，上述出現形態學改變的血管大多存在內彈力膜破損、微小動脈瘤形成等結構病變，綜合各方面因素成為出血的主要原因。根據對腦微出血患者和無腦微出血患者臨床資料的比較，發現兩者入院后收縮壓和空腹血糖水平已存在明顯差異，經進一步多因素Logistic回歸分析結果表明，空腹血糖水平升高是其出現腦微出血的獨立危險因素。

由此，我們判斷煙霧病非兒童患者腦微出血主要出現于深部結構區側腦室旁白質，而空腹血糖水平升高腦微出血發生的獨立危險因素，臨床對于出現空腹血糖水平明顯增長的患者應積極給予相應的防治措施，以降低患者出血的幾率，改善其預后。

［1］劉文華，朱雙根，王笑亮，等．成年瓔煙霧病缺血損傷模型與Suzuki分級的關系［J］．中華神經科雜志，2010，43：403-407．

［2］孫文，劉文華，王筱萌，等．成年煙霧病患者71例腦微出血特征分析［J］．中華神經科雜志，2013，46（11）：739-743．

［3］周志明，楊松，岳炫燁，等．急性腦梗死患者腦微出血相關因素分析［J］．中華醫學雜志，2010，90：451-453．

［4］劉文華，黃顯軍，李永坤，等．液體衰減反轉恢復成像．高信號血管征評估成年型煙霧病顱內側支血流模式的價值［J］．中華神經科雜志，2012，45：774-778．

［5］Kuroda S，Kashiwazaki D，lshikawa T，et al．Incidence，locations，and longitudinal course of silent microbleeds in moyamoya disease：aprospective T2＋weighted MRI study［J］．Stroke，2013，44：516-518．

［6］劉文華，倪冠中，黃顯軍，等．成年型煙霧病側支循環的分布模式［J］．中華神經科雜志，2012，45：149-153．

［7］孫文，劉文華，袁翠萍，等．成年煙霧病患者腦微出血的初步研究［J］．國際腦血管病雜志，2010，18（9）：641-645．

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［9］Loitfelder M，Seiler S，Schwingens muh P，et al．Cerebral microbleeds：a review［J］．Panminerva Med，2012，54：149-160．