關于內蒙古自治區基層醫改工作落實情況的調研

武星+魏玉霞

為進一步落實深化醫藥衛生體制改革工作，夯實和擴大改革成效，按照國家深化醫藥衛生體制改革重點工作任務部署，結合我區“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的總體要求，內蒙古自治區醫改辦對全區基層醫改工作落實情況進行了專項調研。總體來看，醫改工作啟動以來，各地、各部門高度重視，特別是將基層綜合改革作為“保基本、強基層、建機制”的重點，完善政策，深入落實，取得了明顯成效。

一、重點改革工作進展情況

（一）全面實施基本藥物制度

全區1576個政府辦基層醫療衛生機構和11622個嘎查村衛生室，全部配備和使用了基本藥物，實行零差率銷售。為保障結款工作順利實施，全區102個旗縣（市、區）全部設立基本藥物貨款財務（會計）收付核算中心，目前運行狀況良好。截至8月，全區基本藥物已經完成64期網上采購，累計采購金額10.79億元。為保障群眾基本用藥，維護人民健康權益，解決常用低價藥品短缺問題，自治區已啟動常用低價藥品采購工作。

從調研地區看，基本藥物制度實施以來，藥品價格普遍下降，基層醫療衛生機構次均門診費用和住院費用均有所下降，在一定程度上減輕了群眾看病負擔。為解決部分藥品供應短缺，保證我區各級醫療機構的用藥需求，衛生部門及時與生產廠商聯系實行定點生產。截至目前，藥品短缺供應問題得到明顯緩解。

（二）逐步完善多渠道補償機制

各盟市及所轄旗縣區按照國家、自治區有關政策要求，結合當地實際，制定并實施了基層醫療衛生機構經費補償辦法。按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則，對政府舉辦的社區衛生服務中心、蘇木鄉鎮衛生院進行補償。對上級下達的基層醫療機構實施藥品零差率補助資金、基層醫療機構綜合配套改革以獎代補資金，實施基本藥物制度的嘎查村村醫補助資金和基本公共衛生服務補助資金，除部分地區因績效考核和一體化進程等原因影響了撥付進度，多數地區能夠及時撥付到位。各旗縣區積極安排各項補助資金的使用和支出，積極落實本級配套資金和基本公共衛生服務經費，逐步建立并完善基層醫療衛生機構多渠道補償機制，確保了基層醫療衛生機構各項工作的有序運轉。

從調研情況來看，各地都能夠按照自治區統一要求和部署，開展多渠道補償工作。政府辦基層醫療衛生機構均為全額撥款事業單位，各地政府在保障基本建設、設備購置、人員經費的同時，在確保基層醫療衛生機構正常運轉方面都提供了資金保障。巴彥淖爾市五原縣為鼓勵基層醫療機構使用基本藥物，規范補償標準，由縣級財政安排專項資金，在鄉鎮衛生院實行按診療人次補償基本藥物制度零差率銷售，每診療一人由縣級財政支付5.5元。該辦法有效調動了醫生使用基本藥物積極性，有效遏制了隨意輸液和濫用抗生素現象。鄂爾多斯市加大對村醫補助力度，對實施基本藥物制度的村醫在國家和自治區補助基礎上，每年再由市級財政、旗縣級財政增加補貼資金。

（三）加快推進人事、分配制度改革

按照自治區編制管理部門核定的基層醫療衛生機構總編制數，實行總量控制，核定了各旗縣區基層醫療衛生機構編制數。基層醫療衛生機構全部實行全員聘用制，蘇木鄉鎮衛生院院長和社區衛生服務中心主任由旗縣區衛生行政部門公開選拔任用，其余人員實行競聘上崗、全員聘用和合同制管理，對未聘人員采取了合理分流、妥善安置的辦法。調研過程中，所有被抽查的基層醫療衛生機構均能出具人事制度考核相關材料。

各地初步建立起以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心的，多方參與、公開透明、便于操作的績效考核辦法和考評機制。所有旗縣衛生局每半年對各基層醫療機構進行一次集中考核，基層衛生院定期對職工及一體化管理的嘎查村衛生室進行績效考核，根據工作量、服務質量和服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標進行量化評分，考核結果與基層醫療衛生機構補助和醫務人員收入水平掛鉤，實行多勞多得、優績優酬的分配方式。為了引導人才服務基層，各地還進行了有益探索。如烏蘭察布市對基層新聘人員采取“市考縣聘鄉用”的方式，一經聘用即被統一納入旗縣醫院編制管理。鄂爾多斯市烏審旗實行縣鄉村三級醫療機構一體化管理模式，旗醫院成立一體化管理中心，衛生技術人才統一由旗醫院入編、管理、統籌調劑、輪流下鄉、有序流動，形成了較為穩定、良性的人才使用、培養和管理的體制機制。

（四）加強人才隊伍建設

各盟市積極落實全科醫生培養工作，每年選派有臨床工作經驗、臨床學科中有一定造詣的醫生，參加國家和自治區組織的全科醫學知識培訓、全科醫生轉崗培訓。2013年全科醫生轉崗培訓工作全部完成，2014年已安排490名基層醫療衛生機構在崗人員進行全科醫生轉崗培訓。按照《內蒙古自治區農村牧區衛生人員培訓項目》安排，各旗縣衛生局每年組織對鄉村醫生集中培訓一次，各蘇木鄉鎮衛生院均已建立月例會制度定期對鄉村醫生進行培訓。各地積極探索鄉村醫生社會保障政策，包頭市固陽縣為60歲以下村醫購買了工傷保險。呼倫貝爾市阿榮旗為解決鄉村醫生養老問題每年按照城鄉居民養老保險最高限額1000元標準為鄉村醫生繳納養老金。鄂爾多斯市對全市曾經受聘在鄉村兩級醫療衛生機構工作過的村醫發放養老補助，符合條件的每人每月發放補助1200元。包頭市土右旗已制定了《鄉村醫生社會養老保險實施方案》，初步設定將在村衛生室工作年滿一年以上，承擔公共衛生服務的在崗鄉村醫生納入保障范圍。呼和浩特市和林格爾縣分級籌資建立了醫療風險共擔機制。以上措施在保證嘎查村衛生室藥品零差率銷售、讓利于廣大群眾的同時，盡最大努力增加村醫的收入，保障了基層醫療人才隊伍的穩定和發展。

（五）醫療衛生信息化建設

醫改工作啟動以來，各地積極開展衛生信息化建設工作，以居民健康檔案為抓手，搭建基于居民健康檔案為核心的區域衛生信息平臺和以電子病歷為核心的醫院信息化，在區域衛生信息平臺、醫院信息化、新農合監管、疾病預防控制系統建設等方面取得了積極進展。截至今年二季度，全區城鄉居民規范化健康檔案電子建檔2029.59萬人，規范化電子健康檔案建檔率81.78%。目前，全區絕大多數的衛生院開通了電子信息網絡，村衛生室全部配備了電腦，有效提高了基層醫療機構的信息化水平和服務能力。endprint

基層醫改的深入推進，有效維護了基層醫療衛生機構的公益性，為破除“以藥補醫”起到了積極作用，改革的綜合效應持續釋放。一是看病就醫費用穩步下降，群眾就醫負擔明顯減輕。今年3月份統計數據顯示，全區醫療衛生機構診療人次達705.14萬人次，環比提高20.18%，其中基層醫療衛生機構診療人次為306.52萬人次，環比提高13.10%。二是基層醫務工作者積極性逐步提高。政府辦基層醫療機構的工作人員工資水平達到當地事業單位水平，各地通過開展績效考核工作，實現了優績優酬，多勞多得，進一步提高了基層醫務工作者積極性。三是基層醫療機構服務模式有所轉變。農村牧區突破思維局限，積極開展巡回醫療服務，通過“小藥箱”工程，為農村牧區送醫送藥，部分旗縣還推行全科醫生、家庭醫生制度。

二、存在的主要問題

（一）基層醫療衛生機構人才短缺

由于我區經濟社會發展相對落后，城鄉發展差距較大，基層生活條件艱苦，待遇水平低，業務水平提升空間小，導致醫學類院校畢業生不愿到基層，特別是不愿到偏遠的農村牧區工作。基層醫療衛生機構普遍出現人才短缺、執業醫師不足、整體服務水平不高和隊伍老齡化等問題。旗縣衛生部門工作人員普遍反映招聘基層醫療機構工作人員難度較大，雖然一再降低準入標準，仍然不能保證人才引入。烏蘭察布市商都縣反映除招收本科畢業生困難外，基層醫療機構還出現了現有人才外流的現象。基層人才缺失已經嚴重阻礙基層醫療機構的發展，影響到基本醫療、基本公共衛生服務等工作的正常開展。

（二）基本藥物配送仍存在問題

一是企業對供應基本藥物不積極，我區確定的基本藥物招標采購品種1029種，只有746個品規完成采購，284個品規因生產企業報價太高或無企業投標無法完成采購。二是受我區地廣人稀，偏遠地區環境惡劣等客觀條件影響，造成配送企業為偏遠衛生院配送數量較少的基本藥物成本較高，配送不到位現象時有發生。三是由于藥品生產企業以較低價格中標，有限的利潤導致藥企不能及時、足量供應藥品，配送企業無藥可配，在一定程度也影響了配送工作的開展。四是由于單一來源采購，只有一家生產企業供貨，沒有備選生產企業，即使生產企業供貨不及時，為了保證該品種藥品不停供，自治區也只能采取通報批評等辦法，無法將該生產企業清除出內蒙古市場。

（三）基層醫療機構綜合改革相關政策落實不到位

基層醫療機構多渠道補償機制建設不夠完善，自治區開展的基層醫療衛生服務機構一般診療費收費標準，以通過改變服務收費的方式逐步完善多渠道補償機制，調研中，部分地區收費標準及其要求不一。2011年各地基層醫療機構按照自治區要求進行了人員編制核定工作，但編制的核定與分配主要依據城鄉戶籍人口來確定，沒有同工作任務、業務量有機結合，造成在編制總量有限的情況下，編制分配不均衡現象，各地出現了不同程度的缺編和空編問題。人口流出較多的地方，比如烏蘭察布市部分旗縣基層醫療機構空編卻招不到人才，編制得不到有效利用。但對于赤峰市寧城、敖漢等旗縣基層衛生事業發展較好，原有醫療資源豐富，群眾需求高，改革前衛生院在崗、聘用人員較多，新的編制核定數額明顯短缺。在醫改過程中，受編制限制，分流工作困難，基層服務人員不足導致基層衛生院服務能力下降。

（四）基層醫療機構基礎設施建設存在差異

隨著醫改進程的推進，國家逐年加大對基層醫療機構的投入力度，由于部分地區地方財力有限，項目配套資金不能及時足額到位，僅解決了部分基層醫療機構建設問題，部分鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室建設不能達到標準要求。基層衛生機構建設標準達不到要求，一方面給群眾看病帶來不便;另一方面服務能力有限，限制了基層醫療衛生機構的發展。國家醫改“十二五”規劃要求，2015年基層醫療衛生機構達標率要達到95%以上。雖然自治區正在加緊開展相應建設工作，但完成國家的要求壓力依然巨大。

三、下一步工作建議

（一）著力培養人才，不斷提高醫療衛生服務水平

解決基層醫療衛生機構專業人才短缺，人員下不去、留不住問題，需要多措并舉。目前很多地方的醫務人員下不到基層，基層工作者向上級醫療機構流動也十分困難，形成“死水”。一方面需要從編制問題入手。建議鄉鎮衛生院編制全部落到旗縣醫院，實行縣鄉一體化管理模式。如呼和浩特和林格爾縣采用這一辦法，取得了很好的效果。另一方面制定優惠政策， 引進醫學人才。吸引區內外醫學類人才及醫學院校畢業生服務基層，留在基層工作，并在繼續深造、工資收入和職稱晉升方面制定更加優惠的政策。對具有中級以上職稱資格，且與用人單位簽訂服務合同的高級醫技人員，提高其工資薪級水平的同時發放一定數額的安家補助經費，解決其配偶、子女在就近城市就業和就學問題，為醫務人員安心服務基層做好相關工作。

（二）完善基本藥物招標采購機制

一是突破單一貨源承諾的采購機制，每一品規藥品在我區中標企業3家左右，分區域供貨，每個區域都有主副供貨企業，主供貨企業不能及時供藥，及時取消其中標資格，由副供貨企業供藥。使生產企業不僅在投標環節存在競爭，供貨階段也存在競爭。二是基層醫療衛生機構90%的藥品使用基本藥物，其余10%以旗縣為單位，從醫保目錄中選擇，從非基本藥物采購平臺采購，實行零差率銷售，旗縣采購目錄按照年度動態調整。充分滿足各地的用藥需求差異，也保障基層醫療衛生機構開展特色服務的用藥需求。三是調整非基本藥物采購政策，逐步同基本藥物采購政策銜接，實現基本藥物和非基本藥物統一政策、同城同價、捆綁配送。

（三）落實多渠道補償政策，扎實推進編制制度改革

基層醫療衛生機構改革能夠穩步推進，離不開財政“保工資、保運轉”，為進一步調動基層工作者積極性，需要有效落實綜合補償政策。建議加強“核定任務、核定收支”、“超收返還”工作指導力度，多方面調動基層工作人員工作積極性，防止“大鍋飯”現象，此外自治區衛生計生部門針對“一般診療費開展”工作要加強引導。對于各旗縣區反映的缺編和空編問題，建議自治區因地制宜確定基層醫療機構編制數，實行動態調整。對于常住人口多、人員編制少的基層醫療衛生機構適當增加人員編制。

（作者單位：1.內蒙古自治區醫改辦;2.巴彥淖爾市臨河區第四中學）

責任編輯：張莉莉endprint