下肢深靜脈順行造影對髂靜脈壓迫綜合征的診斷價值

王 崟，盧簡言，陳敬杰

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱Cockett綜合征或 May－Thurner綜合征，是指髂靜脈被從其前方跨過的髂動脈壓迫，導致靜脈管腔內(nèi)粘連、管腔狹窄或閉塞等改變，繼而引起髂靜脈血流受阻，下肢和盆腔靜脈回流障礙，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合征[1]。診斷IVCS的方法有多種，首選影像學檢查。2007年6月－2012年12月，筆者收集經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA確診的IVCS患者共165例，現(xiàn)回顧性分析其下肢深靜脈順行造影資料，以DSA結果為診斷標準，評價下肢深靜脈順行造影對IVCS的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 165例中，男性61例，女性104例，年齡（53.55±11.12）歲（16～80歲）；左側162例，右側3例。臨床表現(xiàn)有不同程度的下肢腫脹、疼痛、下肢靜脈曲張、小腿皮膚色素沉著、小腿和足靴區(qū)慢性潰瘍等。

1.2 方法 165例均先后行下肢深靜脈順行造影和經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA檢查。

1.2.1 下肢深靜脈順行造影方法 采用多功能X線機（R200型，德國西門子公司）。于踝關節(jié)、膝關節(jié)以上10cm處各扎一道止血帶以阻斷淺靜脈回流，患者取頭高足低30°斜立位，經(jīng)患肢足背淺靜脈穿刺，一次性手工快速推注非離子型造影劑（碘佛醇注射液，320mgI／mL）100mL，推注時間約50～60s。在電視監(jiān)視下，自小腿深靜脈叢起由下至上逐段攝取已顯影的下肢深靜脈影像，隨后放平患者，同時繼續(xù)向上攝取顯影的深靜脈影像，并采用固定位置、2幀／秒局部連續(xù)動態(tài)攝影，重點攝取髂總靜脈影像。

1.2.2 經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA方法 采用Seldinger穿刺技術行患側股靜脈穿刺置入導管鞘，以10mL／s注入非離子型造影劑（碘海醇注射液，300mgI／mL）30～40mL，攝取髂靜脈正側位片，測量髂靜脈最狹窄處管徑及髂總靜脈相對正常處管徑，按狹窄率計算公式計算髂靜脈狹窄率[2]。

2 結 果

本組165例中，160例經(jīng)下肢深靜脈順行造影診斷為IVCS，5例未檢出，以髂靜脈DSA結果為診斷標準，下肢深靜脈順行造影對IVCS診斷符合率為96.97%。診斷為IVCS的160例髂靜脈顯示清晰，均出現(xiàn)了IVCS的直接或間接征象，如髂總靜脈受壓段管腔橫徑增寬、局限性充盈缺損、髂總靜脈完全閉塞、髂總靜脈周圍側支循環(huán)及髂總靜脈受壓段遠端及側支靜脈造影劑排空延遲現(xiàn)象等（圖1）。未檢出的5例髂靜脈顯影濃度較淡，未見明顯的IVCS直接或間接征象，其髂靜脈DSA資料顯示，髂靜脈前后徑有輕度受壓狹窄，狹窄率為20%～30%，均無側支循環(huán)形成。

3 討 論

IVCS中，髂靜脈受其前方的髂動脈壓迫，引起下肢和盆腔靜脈回流障礙，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。其臨床常表現(xiàn)為下肢靜脈曲張和下肢的腫脹、皮膚色素沉著等，臨床癥狀無特異性，與單純下肢靜脈曲張和深靜脈功能不全鑒別較為困難[3－4]。臨床主要依靠影像學輔助檢查進行診斷，常用的檢查方法有下肢靜脈造影及彩色多普勒超聲檢查。

圖1 患者下肢深靜脈順行造影Fig 1 The ascending deep venography of lower extremity veins of patients

彩色多普勒超聲具有較高的準確性、無創(chuàng)傷、無禁忌癥、可重復等優(yōu)點[4]，但由于骨盆及腹腔腸氣干擾以及檢查時需探頭加壓易人為造成管腔狹窄，導致超聲檢查的靈敏性及特異性偏低[5]，即使有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師也只能達到60%的敏感性，因而彩超并非IVCS理想的檢測手段[6]。

下肢靜脈造影是診斷IVCS的主要方法，包括下肢深靜脈順行造影及經(jīng)股靜脈插管DSA。2種檢查方法均能通過受壓段髂靜脈管腔橫徑增寬、局限性充盈缺損、靜脈閉塞、周圍側支循環(huán)形成及髂總靜脈受壓段遠端及側支靜脈造影劑排空延遲等IVCS的直接、間接影像征象進行診斷。2種方法各有其優(yōu)點與不足。

經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA的優(yōu)點：其不僅通過髂靜脈局部注射造影劑，使造影劑在髂靜脈局部濃聚，并且能通過減影后處理除去骨骼和軟組織影，避免了重疊干擾，從而獲得清晰的靜脈影像，良好的顯示病變的部位、形態(tài)、范圍及側支循環(huán)等情況[7]；DSA還能攝取髂靜脈正側位影像，而IVCS中髂靜脈的狹窄是受其前方的髂動脈壓迫所致，故其管腔的狹窄主要是前后徑的狹窄，DSA能獲得髂靜脈的矢狀面影像，從而顯示髂靜脈前后徑狹窄情況，通過測量并計算其狹窄率進行診斷。故經(jīng)股靜脈插管髂靜脈DSA目前仍是臨床公認的診斷IVCS的“金標準”[3]。其不足在于侵入性及高費用，且需專用影像設備，不利于基層醫(yī)院開展，不適用作IVCS的初篩檢查。

下肢深靜脈順行造影的優(yōu)點：其不僅能顯示髂靜脈，還可全程顯示下肢深靜脈，了解股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛腓靜脈、脛后靜脈等下肢深靜脈情況，而且操作方法簡便、檢查費用相對較低、對影像設備要求不高。大多數(shù)患者可通過該檢查方法明確診斷，肥胖患者或順行靜脈造影不理想者則進一步行插管靜脈造影加以證實[6]。何運良等也認為，90%的患者可以通過此方法明確診斷，可對IVCS進行初步診斷[2]。傳統(tǒng)的下肢深靜脈順行造影不足在于造影劑稀釋、血流速度快及腸道、脊柱重疊偽影等因素使其不利于獲得良好的髂靜脈影像。隨著影像設備的改良、造影技術的改進，下肢深靜脈順行造影對髂靜脈的顯示能力有了明顯的提高。本組165例均通過踝及膝關節(jié)上方扎止血帶阻斷淺靜脈回流、加大造影劑用量以提高髂靜脈造影劑濃度、采用局部連續(xù)動態(tài)攝影采集髂靜脈影像等改進的方法進行下肢深靜脈順行造影[8]，從而提高髂靜脈影像質(zhì)量，使得本組病例獲得較高的診斷符合率。本組中，經(jīng)下肢深靜脈順行造影診斷為IVCS的160例均獲得了良好、清晰的髂靜脈影像，均或多或少的出現(xiàn)了可診斷IVCS的直接或間接征象。

本組中，下肢深靜脈順行造影有5例未檢出，髂靜脈DSA資料顯示，該5例髂靜脈受壓狹窄程度較輕，其前后徑有輕度受壓狹窄，測得狹窄率為20%～30%，而管腔橫徑無明顯增寬，且均無側支循環(huán)形成及造影劑排空延遲等間接征象。該5例在下肢深靜脈順行造影中髂靜脈顯影濃度較淡，分析認為是由于髂靜脈受壓狹窄程度較輕，局部靜脈回流障礙輕，血流速度較快，導致造影中局部造影劑濃度較低，顯影較淡；且DSA提示其管腔為前后徑受壓狹窄，而冠狀面橫徑無明顯增寬，無側支循環(huán)形成，故在下肢深靜脈順行造影中未發(fā)現(xiàn)IVCS的直接或間接征象，從而未做出IVCS診斷。

近年來，有一些關于CT、MR診斷IVCS的臨床研究及報道。CT、MR作為一種三維檢查方法，空間分辨率高，不僅能清楚顯示髂靜脈受壓程度、范圍及側支循環(huán)，還能顯示其周圍結構以及對側血管情況[9－11]，但這2種檢查方法均存在對機器設備要求較高、檢查費用較高的不足，且CT還存在輻射劑量較高的缺點，不適用作常規(guī)檢查手段。

下肢深靜脈順行造影操作簡便、創(chuàng)傷性小、費用低，并能同時觀察全下肢深靜脈情況，較易被患者接受，且對機器設備要求不高，在目前常用的多功能X線機上均能施行，易于在基層醫(yī)院開展。只要采用良好的造影方法，熟練掌握操作程序，就可獲取較好的髂靜脈影像，從而獲得較高的檢出率。因此下肢深靜脈順行造影在診斷IVCS中具有較高的臨床應用價值，可作為臨床疑為IVCS病例的首選檢查方法。

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