單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的初步探索

朱 勇，梁明強(qiáng)，吳維棟，鄭劍滔，鄭 煒，陳 椿

電視胸腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。隨著技術(shù)的進(jìn)步和理念的更新，電視胸腔鏡手術(shù)已由傳統(tǒng)的3～4個(gè)切口逐步縮減為2個(gè)切口（即單操作孔胸腔鏡手術(shù)），直至1個(gè)切口——單孔全胸腔鏡手術(shù)。2003年，Miglire等首先報(bào)道了單孔胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病的診斷與治療；2011年，Gonzalez等報(bào)道單孔胸腔鏡肺葉切除的3年初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[1－2]。2014年5－7月，筆者行單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者20例，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 20例中，男性8例，女性12例，年齡（62.3±16.5）歲（38～77歲）；無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)的10例，有咳嗽、發(fā)熱、血痰或胸痛癥狀10例。術(shù)前合并高血壓5例，糖尿病2例，心律失常1例。行左肺上葉切除5例，左肺下葉切除4例，右肺上葉切除4例，右肺中葉切除3例，右肺下葉切除4例。術(shù)后病理顯示，腺癌17例，鱗癌2例，類癌1例；腫瘤浸潤(rùn)程度：原位癌1例，微浸潤(rùn)癌3例，浸潤(rùn)癌16例；胸膜未受侵者14例，受侵者6例；術(shù)后TNM分期：0期1例，Ⅰa期7例，Ⅰb期5例，Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲa期3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前擬診為周?chē)头伟┑腸TNM分期在Ⅰ～Ⅱ期的病例；（2）無(wú)胸部手術(shù)史；（3）心肺功能估計(jì)能耐受肺葉切除者；（4）術(shù)前合并癥得到有效控制者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸腔鏡手術(shù)禁忌者；（2）中央型肺癌患者；（3）術(shù)后病理分期Ⅲa期以上的患者；（4）術(shù)后住院時(shí)間超過(guò)2周的患者。

另外，在同期完成的三孔全胸腔鏡肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者中選取20例（簡(jiǎn)稱三孔組），男性7例，女性13例，年齡（60.8±17.3）歲，其術(shù)后病理分期與單孔組20例相同（即0期1例，Ⅰ期12例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例），且無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。2組患者性別、年齡差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，如胸部CT、頭顱MR、骨骼ECT、腹部和鎖骨上淋巴結(jié)彩超檢查，必要時(shí)全身PET－CT檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行心電圖、心臟彩超、肺功能等評(píng)估心肺功能狀態(tài)。采用雙腔氣管內(nèi)插管、健側(cè)單肺通氣，靜脈復(fù)合全身麻醉下手術(shù)。體位取健側(cè)90°臥位，切口取患側(cè)腋前線第4或第5肋間長(zhǎng)約3.5～4.5cm，不用撐開(kāi)器撐開(kāi)肋骨，術(shù)者完全在監(jiān)視器下用腔鏡器械操作。本組病例術(shù)前均未經(jīng)病理明確診斷，病灶能行肺楔形切除的均先行局部切除，快速冰凍病理報(bào)告若為惡性腫瘤，則繼續(xù)完成標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；若病灶靠近肺葉中央不能楔形切除者，則直接行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)，病灶組織冰凍病理報(bào)告若為惡性腫瘤，則繼續(xù)完成縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺葉三大結(jié)構(gòu)切除的順序無(wú)固定模式，視其解剖結(jié)構(gòu)順行切除或逆行切除，具體步驟同傳統(tǒng)三孔全胸腔鏡肺葉切除[3]。術(shù)后安置胸管同常規(guī)肺葉切除，上葉切除安置2根胸管，中、下葉切除一般安置1根。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期資料 單孔組20例均在單孔全胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)增加輔助腔鏡切口，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。全組無(wú)圍術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，經(jīng)治療痊愈，其余病例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。單孔組及三孔組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流液總量、術(shù)后胸腔置管時(shí)間、術(shù)后第1d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及術(shù)后住院時(shí)間見(jiàn)表1。2組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流液總量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單孔組手術(shù)時(shí)間比三孔組長(zhǎng)，但術(shù)后患者疼痛感覺(jué)比三孔組輕微。

2.2 手術(shù)效果 單孔組20例均行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。全組共檢出淋巴結(jié)487枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)38枚（7.8%），縱隔淋巴結(jié)327枚（67.1%）。平均淋巴結(jié)檢出（24.3±11.7）枚，縱隔淋巴結(jié)清掃站數(shù)（4.5±1.0）站，縱隔淋巴結(jié)檢出數(shù)（16.3±9.5）枚。三孔組平均淋巴結(jié)檢出（25.4±7.3）枚，縱隔淋巴結(jié)清掃站數(shù)（4.4±0.9）站，與單孔組比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 單孔與三孔全胸腔鏡肺癌手術(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比Tab 1 Comparison of complete video－assisted thoracoscopic lung cancer operation data of single－port and three－port

3 討 論

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的深入人心，腔鏡設(shè)備、器械不斷研發(fā)改良，手術(shù)技巧也逐漸進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)由傳統(tǒng)的3～4個(gè)切口逐漸減少到1個(gè)切口，即單孔胸腔鏡手術(shù)。除了能完成簡(jiǎn)單的胸膜相關(guān)疾病手術(shù)，陸續(xù)有報(bào)道單孔胸腔鏡完成肺葉切除、肺段切除、全肺切除術(shù)、肺葉袖狀切除及肺動(dòng)脈成形術(shù)等[4－9]。鮑熠等報(bào)道了5例單孔全胸腔鏡右側(cè)肺葉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間（140～240）min，術(shù)中失血量（50～300）mL，術(shù)后出院時(shí)間（6～11）d[10]。本研究共行單孔全胸腔鏡肺葉切除20例，其中右側(cè)肺葉11例，左側(cè)肺葉手術(shù)9例，手術(shù)時(shí)間（217.0±46.0）min、術(shù)中失血量（92.5±50.3）mL，術(shù)后住院時(shí)間（6.8±3.6）d，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿。

單孔全胸腔鏡手術(shù)切口一般選擇在腋前線第4或第5肋間，取消了傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)中的腋中線觀察孔和腋后線副操作孔，除了更為美觀，單孔法創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，對(duì)患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)影響也更小。Chen等比較了20例三孔全胸腔鏡與10例單孔全胸腔鏡治療肺間質(zhì)疾病的臨床效果，結(jié)果顯示單孔全胸腔鏡組術(shù)后第1d視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分明顯低于三孔組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本組20例患者術(shù)后第1d的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分為（3.9±0.8）分，低于三孔組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

在單孔手術(shù)中，胸腔鏡和所有操作器械均由一個(gè)孔進(jìn)出，相互干擾，初學(xué)者應(yīng)有一個(gè)逐漸減少切口、循序漸進(jìn)的過(guò)程，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。筆者有三孔全胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[3]，為轉(zhuǎn)換單孔全胸腔鏡肺葉手術(shù)提供了便利。筆者的初步體會(huì)是：（1）切口位置的選擇應(yīng)根據(jù)具體病變而定，與目標(biāo)肺葉要有一定距離，太近容易引起器械相互干擾。一般選擇在第4或第5肋間，右中肺葉切除作第3肋間切口可能是個(gè)不錯(cuò)的選擇。（2）鏡頭位置的選擇一般在切口兩端，以切口上緣最為常用，這樣能減少對(duì)主刀器械的干擾；若需要大角度提拉時(shí)鏡頭置于切口中部可能更為方便；一般鏡身盡量與切口垂直，可以節(jié)省操作空間；可以巾鉗夾持固定鏡身，以提高鏡頭視角的穩(wěn)定及減輕扶鏡手的疲憊感。（3）單純?yōu)橥瓿墒中g(shù)對(duì)器械的要求不是很高，但常規(guī)的胸腔鏡器械確實(shí)不如專門(mén)為單孔手術(shù)設(shè)計(jì)的器械方便，如有雙關(guān)節(jié)的血管鉗、可彎頭愛(ài)惜龍切割器等則更利于操作，可縮短手術(shù)時(shí)間。

“肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”依然是現(xiàn)在肺癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，本組20例均行此術(shù)式。鐘琰等報(bào)道了549例電視胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)，其中共清掃淋巴結(jié)7 360個(gè)，平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)13.41個(gè)[12]。蔣偉等報(bào)道了160例臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌接受全胸腔腔鏡下肺癌根治術(shù)，其中淋巴結(jié)清掃組數(shù)（2.4±1.5），清掃淋巴結(jié)（9.8±6.2）枚[13]。本組20例總共檢出淋巴結(jié)487枚，其中縱隔淋巴結(jié)327枚（67.1%），平均檢出淋巴結(jié)（24.3±11.7）枚，清掃縱隔淋巴結(jié)站數(shù)（4.5±1.0）站，檢出縱隔淋巴結(jié)數(shù)（16.3±9.5）枚，均不少于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)量，與三孔組的數(shù)據(jù)比較，差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明從肺癌手術(shù)治療角度看，單孔全胸腔鏡進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃技術(shù)上是可行的。

本組病例均已隨訪1月以上，未出現(xiàn)圍手術(shù)期重大并發(fā)癥及死亡。經(jīng)過(guò)20例的探索，筆者初步認(rèn)為單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是安全可行的，可進(jìn)一步推廣。

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