藥物自我處置程式訓練對肺移植術后病人服藥依從性、肺功能和社會功能的影響1）

曹曉東，朱亭立，黃云娟，許正紅，黃琴紅，閔群惠，陳靜瑜

肺移植是治療多種終末期肺病的唯一有效方法，隨著移植技術和術后管理模式的成熟，受者存活率也得到很大程度的改善，移植術后3個月、1年、3年、5年、10年的存活率分別為88%、79%、63%、52%和29%［1］。然而移植術后的排斥反應仍是導致受者死亡的主要原因之一，據國際心肺移植協會（ISHLT）數據顯示，肺移植術后1年至少有36%的受者發生不同程度的排斥反應，肺移植術后免疫抑制方案的合理使用是病人獲得長期存活的關鍵［2］。遵從醫囑服藥又是治療方案得以奏效的前提條件，我院肺移植中心為提高病人的服藥依從性，對病人進行了“藥物自我處置程式訓練”，幫助其建立正確的服藥行為，維護移植肺的有效功能，繼而促進病人社會功能的恢復。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2013年3月在我院肺移植中心行肺移植手術的病人52例，其急性生理功能和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）病死率≤70%。其中男34例，女18例，年齡24歲～75歲（52.24歲±11.77歲）。入院診斷：肺纖維化18例，特發性間質性肺炎9例，慢性阻塞性肺病7例，支氣管擴張癥5例，閉塞性細支氣管炎3例，肺動脈高壓3例，外源性過敏性肺泡炎2例，其他5例。將52例病人隨機分為觀察組和對照組各26例，兩組病人的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、經濟狀況、入院診斷、手術方式、服藥種類和數量等情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 對照組病人給予常規護理和出院指導，觀察組病人在對照組的基礎上給予藥物自我處置程式訓練，包括動機性訪談、健康教育和行為干預。干預結束后比較兩組病人術后6個月和1年的服藥依從性、肺功能指標和社會功能的差異性。

1.2.1 動機性訪談 第1次訪談：時間為病人由監護室轉至普通病房時，研究者主要詢問病人的病情及治療經歷，以及病人移植術后主要的癥狀和需要解決的問題，旨在與病人建立良好的溝通關系，并逐漸將訪談的焦點鎖定在病人服用抗排異藥物這一話題，全面評估病人的服藥行為，時間為30min～60min。第2次訪談：時間為術后1個月時，研究者引導病人描述服藥的意愿和信心，引導病人表達對藥效的感知、服藥重要性的看法及在服藥過程中遇到或者擔心的問題。在此過程中，研究者針對病人的表述采用不同的干預技巧，幫助其建立正確的服藥信念，解釋和解決服藥過程中遇到的問題，強調遵醫囑服藥的重要性和不按醫囑服藥的嚴重后果，時間為60min～90min。第3次訪談：時間為病人出院前，主要是回顧總結并評價病人的服藥相關信念和行為，并爭取家庭成員的社會支持，時間為30min～60min。

1.2.2 健康教育 病人住院期間由專人對其實施疾病及藥物相關知識的健康教育，內容包括疾病特點、術后管理、并發癥的預防與觀察，飲食管理和預防感染知識，著重講解藥物的治療作用、按醫囑服藥的重要性、藥物治療方案、服藥的種類、服用方法、注意事項、副反應和應對策略等方面。采用一對一專人講解與書面學習相結合的教育方式，向病人發放健康教育手冊和藥物說明書。每周進行兩次系統知識講解，對病人提出的疑問當場給予解答，干預時間為4周。

1.2.3 行為干預 ①記服藥日志：采用自行設計的服藥記錄卡，內容包括服藥的日期、時間、藥名、劑量、顆數、用藥后出現的反應、特殊情況的處理及未能按時服藥的原因。服藥記錄卡對病人的服藥情況有記載和追蹤，同時起到提醒服藥的作用。在病人住院期間教會其如何填寫服藥記錄卡，出院后由病人根據實際服藥情況進行記錄。病人來院復查時由研究者進行檢查和指導。②電話隨訪：病人出院后開始進行電話隨訪，第1個月每周1次，之后每月1次或2次，時間為3個月。了解病人出院后的康復情況，是否遵從醫囑和健康指導，是否按時按量服藥，有無不良藥物反應，解答病人及家屬的咨詢，給予心理支持，提醒按時到門診復診，了解病人對醫療護理的滿意度等。

1.2.4 評價指標 ①服藥依從性評定采用服藥依從性調查表，即您能否按照醫生要求的次數服藥？您能否按照醫生要求的劑量服藥？您能否按照醫生要求的時間服藥？您能否按照醫生的要求長期服藥從不間斷？您能否按照醫生的要求服藥從不擅自增加藥品品種或減少品種？每個問題的答案涉及4個選項：根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到，5個問題均選擇完全做到判定為依從，否則為不依從。②肺功能指標選用6min步行實驗（6MWT）病人所行走的距離，在6min內，研究對象沿一條30m長的平坦道路盡量快走，時間截止后對步行距離進行測量。③社會功能評定采用社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS），該量表包括職業和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關心、責任心和計劃性10個項目，按0級～2級評分，得分越低，表明社會功能越好。

1.2.5 統計學方法 數據輸入SPSS17.0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用頻數和構成比描述，兩組間的比較采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人術后不同時間服藥依從性比較（見表1）

表1 兩組病人術后不同時間服藥依從性比較 例（%）

2.2 兩組病人術后不同時間6MWT結果比較（見表2）

表2 兩組病人術后不同時間6MWT結果比較（±s） m

表2 兩組病人術后不同時間6MWT結果比較（±s） m

組別 例數 術后6個月 術后1年26 214.54±22.74 324.15±23.91對照組 26 222.37±21.41 291.58±20.84 t值 －1.273 5.觀察組236 P＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組病人術后不同時間SDSS得分比較（見表3）

表3 兩組病人術后不同時間SDSS得分比較（±s） 分

表3 兩組病人術后不同時間SDSS得分比較（±s） 分

組別 例數 術后6個月 術后1年26 6.68±0.92 4.07±0.52對照組 26 7.03±1.11 6.32±0.94 t值 －1.241 －10.觀察組664 P＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 肺移植病人的服藥依從性 長期服藥病人一般都存在服藥依從性問題，但由于免疫抑制藥物的特殊作用，移植病人的服藥依從性通常是較好的，但是不同層次的移植病人還是存在著服藥依從性的差異［3］。Bosma等［4］認為，肺移植術后早期病人的服藥依從性較高，其對9 1例肺移植術后5 0d～1 2 4d的病人進行服藥依從性調查，結果顯示病人的服藥依從率為92.3%，僅有7.7%的病人服藥不依從。Mary等［5］的隨訪調查顯示，22%的病人出現了服藥不依從，其中36%的病人發生了移植物丟失。張戈等［6］對50例器官移植病人免疫抑制劑的用藥依從性的調查結果顯示，80%的病人能夠按時服藥。本研究也得出了和國內外研究相近的結果，病人術后6個月和1年的服藥依從率對照組病人為92.31%和69.23%，觀察組病人為96.15%和92.31%。觀察組和對照組術后6個月時服藥依從性比較差異無統計學意義，術后1年時觀察組服藥依從性明顯高于對照組。主要原因為術后早期無論是觀察組還是對照組病人病情尚未穩定，會出現各種各樣的病情變化，病人對自己的治療格外關注，尤其會遵照醫囑服用免疫抑制劑。同時，術后早期病人復診的頻率較高，醫生會反復強調服藥的重要性和督促病人服藥。但隨著術后時間的延長，觀察組病人服藥依從性高于對照組，對照組病人的服藥依從性下降，主要原因為病人病情逐漸穩定，病人角色淡化，此外，各種藥物副反應的相繼出現、忘記服藥、多種藥物聯合服用和經濟負擔等原因導致病人服藥依從性下降［7］。但觀察組病人接受了住院時的系統護理干預和出院后的延伸服務，依從性仍較好。

3.2 實施藥物自我處置程式訓練對病人的意義 孫小紅等［8］建立的多因素Logistic回歸模型，以服藥依從性為應變量，結果顯示疾病及藥物知識了解程度、堅持定期門診復查、擔心有藥物不良反應和首次發病伴發危象4個因素進入最終模型。張弋等［6］對病人最關心和急待解決的問題進行調查，排列居首位的是藥品是否有效（66%），居第二位的是藥品的價格（56%），其次是對藥品不良反應和血藥濃度監測結果的關注都占34%。本研究針對國內外學者指出的影響病人服藥依從性的因素，有針對性地采取藥物自我處置程式訓練提高病人的服藥依從性，結果顯示，6個月時兩組比較差異無統計學意義，1年時觀察組病人的服藥依從性高于對照組，6MWT距離大于對照組，SDSS得分低于對照組。表明藥物自我處置程式訓練能提高病人的服藥依從性，維護移植肺的功能，幫助病人重返社會，三者之間呈現良性循環。研究結果也提示，術后短時間內由于病人和家屬對服藥比較重視，所以干預效果不顯著，但隨著時間的推移，觀察組效果逐漸凸顯。這就提醒護理人員對病人的護理干預應實行長效機制，注重出院后的延伸護理，確保干預效果。

動機性訪談是由Miller和Rollnick在20世紀90年代初建立的一種訪談技術，通過幫助病人探討和解決矛盾情緒，喚起病人行為改變的動機，從而改變行為［9］。其在提高服藥依從性方面的應用近10年才廣受研究者的關注，已有的研究結果顯示，其可顯著提高病人的服藥依從性。侯云英等［10］運用動機性訪談對病人服藥依從性影響的一項隨機對照實驗研究中，對照組病人給予健康教育，干預組病人同時給予動機性訪談和健康教育，結果顯示，對照組病人的知識水平有了顯著提高，但其服藥的動機等并沒有顯著提高，而干預組病人的服藥依從信心和動機等均有顯著提高。本研究也采用了動機性訪談和健康教育相結合的方式，使病人掌握了疾病和藥物治療相關知識、正確的服藥方法及注意事項，主動認識到遵醫囑服藥的重要性，并對服藥的利弊進行了權衡，提高了服藥信念，使病人能夠接受目前的服藥方案，提高了自我管理和服藥技能［11］。

指導病人記服藥日志，既可起到提醒病人服藥的作用，又可隨時檢查病人服藥情況，及時發現和糾正病人的不遵醫行為繼而給予有效干預［12］。電話隨訪是出院后督導的有效方法，向病人提供連續性、綜合性、專業性的健康照護服務，有助于提高病人對健康指導的依從性［13］。電話隨訪打破了以往局限于院內治療的模式，可以對出院后病人進行有效的健康指導，監測藥物不良反應，并作出適當的解釋和調整，通過電話隨訪可以給病人有效的心理支持，使病人對醫護人員保持良好的信任感、親切感，從而更好地配合用藥。

病人服藥依從性好，可以維持正常的藥物血藥濃度，避免發生排斥反應，繼而維護移植肺的良好功能，有益于療效的長期保持。病人擺脫疾病狀態，樂于重返社會，增加了與人相互交流和重新就業的機會，提高了人際交往和解決問題的能力，促進了社會功能的恢復。

綜上所述，藥物自我處置程式訓練可以顯著提高肺移植病人的服藥依從性，且具有效率高、不需額外的人力資源、對病人正常生活干擾少的優點，值得各移植中心護理工作者推廣應用。

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