應用根本原因分析法提高手術病人復蘇室交接班質量的研究

喻曉芬，胡弦琴，張琴芳，賴冉冉，王夢甜

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施［1－4］。護士交接班作為臨床護理工作中的一個重要環節，對保證臨床護理工作質量起著舉足輕重的作用［5］，嚴格的護理交接班是保證護理工作連續性、整體性、安全性的重要環節，對提高護理質量、減少護理缺陷、確保護理安全有重要意義［6］。為了持續改進和提升護理質量，我院手術室普外專科組應用RCA法對2012年5月62例手術病人復蘇室交接缺陷進行回溯性分析，研究其發生的最根本原因，針對原因制定并實施護理措施，有效地降低了手術病人復蘇室交接缺陷的發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年5月—2012年4月我院手術室普外專科組手術結束病人送入復蘇室發生交接班缺陷62例，采用RCA方法對62例交接班缺陷進行回顧性系統分析，查找原因，制定和執行改進護理措施。

1.2 RCA的應用

1.2.1 RCA前準備 普外專科組成立RCA小組，小組成員由1名手術室普外科組長、2名普外科組主管護師、2名護師和1名復蘇室主管護師組成，6名成員均符合RCA要求，具備獨立調查能力、優秀分析技巧、態度客觀且受過RCA培訓［7］。資料收集包括與交接班缺陷相關的重要信息，盡量還原每次交接班缺陷的起始經過及具體細節。每例交接班缺陷發生后，均由普外組專科組長及相關人員24h內填寫交接班缺陷內容和經過，通過查閱資料并與相關人員進行溝通，了解手術病人的信息、術中情況、交接班內容、交接班程序、交接班制度遵循情況等。

1.2.2 歸納近端原因 根據填寫的交接班缺陷內容、與相關人員溝通及查閱資料信息，通過書面腦力激蕩法（brain writing）分析手術病人復蘇室交接班缺陷最直接相關的原因（人為因子、技術因子、設備因子、可控制及不可控制的外在環境因子、其他因子），交接班缺陷的發生呈多成面問題，繪制“因果分析圖”，見圖1。

圖1 手術病人復蘇室交接班缺陷因果分析圖

1.2.3 確認根本原因 手術病人交接班管理小組成員對62例交接班缺陷事件進行原因分析，并統計歸類。①皮膚完整性交接缺陷26例，主要原因有：巡回護士和復蘇室護士配合不默契，護士編制不足，工作量大，沒有足夠時間查看受壓部位皮膚，交接班護士過于信任而疏于查看；低年資護士缺乏自我保護意識，沒有意識到皮膚完整性受到破壞引起的后果及早期對受損皮膚采取積極治療措施的意義。②手術方式、麻醉方式及術中病情變化未交接或未交接清楚18例，包括手術名稱及術中生命體征、術中輸血、輸液量、出血量、尿量等。主要原因有：巡回護士、復蘇室護士定勢思維，巡回護士醫學護理知識掌握不全面，觀察、了解病情不充分，交代病情變化和護理事項重點不突出；部分護士對交接班制度理解有偏差，認為只需被動、單純執行醫囑；手術室護士年輕化、閱歷少、經驗不足，缺乏定期專科培訓與疾病分科精細化的矛盾日益突出，導致病情觀察缺乏動態變化，不能發現潛在問題；手術室排班護士不按照手術具體進程安排交接班，手術即將結束時安排接班，接班護士不能全面掌握術中病情變化導致與復蘇室護士交接不全面。③引流管、導尿管、胃管及所帶物品未交接12例，主要原因有：護理指引、交接班流程不完善，崗前缺乏規范交接班流程培訓。④靜脈和動脈通路未交接、正在輸注的液體和藥物交接不清以及病人還有多少血液留在血庫未輸注的6例，主要原因有：巡回護士不認真仔細，責任心不強，法律意識淡薄，復蘇室環境嘈雜，干擾大，并且沒有良好的交接班習慣，每次交接班的內容、時間沒有文字記錄，存在遺漏。⑤交接單沒有雙方護士簽名。主要原因有：交接班護士交接班意識淡薄。

參照上述已甄選的近端原因，小組成員依照確認根本原因的方法，以更細節、具體的方式，用時間線和流程圖描述，更深層次地探索和挖掘手術病人復蘇室交接班缺陷的4個根本原因是：①護理人員編制不足是根本原因之一，本組中3月～5月及10月～12月手術量較多時，交接班缺陷發生率也較高。護理人力的配置與護理質量有直接的相關性［8］。隨著手術量的增多，護士工作強度也隨之加大，護理人力資源配置過低的矛盾日益明顯。②交接班模式不完善是根本原因之一，交接班過程中如出現缺陷，缺乏完整、健全的登記資料，缺乏追溯依據，缺乏缺陷信息共享，沒有達到警示借鑒作用；交接班時，缺乏上級護士的督導和與醫生間的聯系，突顯出模式的簡單化和單調性，缺乏不同麻醉方式、不同手術方式個性化交接內容指引，造成交接內容隨意性。③不可更改的環境因素是根本原因之一，整潔、安靜的環境是確保交接班質量的重要保障，復蘇病人量的飛速上升與復蘇室床位相對不足的矛盾時有發生，本組中11：00～15：00送入復蘇室病人較多，造成復蘇室擁擠、嘈雜，儀器監測聲音干擾大，交接班缺陷的發生率也較高。④培訓不足、知識面局限也是根本原因之一，教育培訓可以改善護理人員的認知水平，隨著醫療水平的日益提高，多系統聯合手術日益增加，要求護士掌握各專科知識。吳欣娟等［9］報道，目前護理教育中，單純以講疾病為主，缺乏護生觀察力及分析力的訓練課程。本組中7月、8月交接班缺陷發生率較高，除與增加手術量和工作強度加大有關外，還可能與新進護士集中入科有關，新進護士對相關疾病知識的掌握、預感性和洞察力相對薄弱，因此是發生交接班缺陷的高危人群。

1.2.4 制定改進計劃并實施 根據確認的根本原因，按PDSA管理循環（P：plan，制訂計劃；D：do，執行前述計劃；S：study，收集資料并分析結果；A：action，采取行動），設計可行性的改進計劃和行動規劃，并貫徹執行改進措施，以防止同樣缺陷的再次發生。①加強人力資源管理。由于護理人員編制不足，超負荷的工作導致護理人員心理上始終處于高度緊張狀態，從而導致交接班過程簡化，甚至違反核心制度和交接班原則。從根本原因著手設計防御錯誤的機制，減少護士犯錯誤的機會和環境是最根本的方法。筆者認為根據手術時段及手術量彈性排班，根據手術類別匹配相應級別護士進行手術配合，形成傳幫帶。同時改變傳統質控模式，強調質量是靠做出來的、人人為自己的行為負責、為病人負責的質量管理模式，以保證手術病人復蘇室交接班質量。實踐證明，手術室采用彈性排班、匹配排班模式在很大程度上減少了人力資源問題導致的復蘇病人交接班缺陷，提高了護理質量。②轉變中層領導管理模式，建立工作指引，持續改進工作流程，完善工作模式。科室護士長不僅要重視具體手術配合質控，也要重視交接班等核心制度的定期學習、考核，定期參加現場交接班，對護士進行相關專科知識提問，抽查實際落實情況，并持續改進；科室護士長不僅要重視手術病人復蘇室交接班的終末質控，也不能忽視無缺陷交接班內容形成過程的環節，指導排班護士按照具體手術進程進行排班，不能為了方便排班而不按照具體手術進程、手術大小安排交接班；RCA成員對手術病人復蘇室交接班缺陷進行排查，每周對查出的缺陷進行討論分析，制定整改措施，追蹤整改效果，總結經驗教訓，并在循證研究的基礎上建立專項質量改進，根據不同麻醉與手術方式，將交接班內容制定成表格作為交接班時的指引，交班護士對每項具體內容的交接均有規定，如先交接常規內容，再交接專科內容；復蘇室護士一邊聽取巡回護士匯報、一邊及時連接監測，然后邊按順序（觀察監視屏幕上數據→查看病人意識、瞳孔→檢查動、靜脈通路及目前所用藥物→檢查胃管、導尿管、引流管→查看前額、胸腹部、髂前上棘及上、下肢皮膚完整性→兩科護士及護工協助翻身→查看枕部、背部、尾骶部、腳后跟皮膚完整性→清點所攜帶的物品）交接，查看時從上到下、從人到儀器等，交完一項并得到接班護士的確認后在相應欄內打鉤，當然，流程執行時，可根據病人具體情況及病情輕重緩急適當調整，使交接過程既有規范性又有靈活些，既有完整性又具個性化。這種具體的交接指引可以幫助護士掌握專科交接的要點，做到有章可循并避免遺漏，有利于護士交接水平的提高，減少護士專業水平的差異［10］，同時為各級護理人員的培訓與考核提供清晰指引，使手術病人到達復蘇室的交接班更有保障。③根據優質護理服務要求，營造安靜、整潔、有序的復蘇室環境。巡回護士在手術病人出室前5min電話通知復蘇室護士，告知手術名稱及需準備的特殊物品，并征詢該時間能否送入病人，避免同一時間多名復蘇病人送入，造成復蘇室嘈雜、擁擠、忙亂；在復蘇室墻上張貼圖文并茂的交接班流程，并溫馨提醒重要的交接內容。④實施教育培訓，健全帶教機制，加強安全教育。護士參加工作后，由于醫療環境惡劣，工作壓力大，工作瑣碎，社會待遇低，導致主動學習的進取心不夠，更新知識動力不足，對開展的新手術、引進的新設備、新儀器了解不夠，安于現狀。針對上述狀況，必須建立針對性、實效性、持續性的臨床護士教育培訓系統，規范護理人員職業行為，提升執業能力和水平。為此，我院手術室普外專科組長定期與各醫療組長溝通，查閱資料，學習本組醫生撰寫的論文并關注上報醫院的新手術、新項目，總結和歸納本組常施行的手術名稱、醫生習慣、手術步驟、手術臥位、并發癥及常見交接班缺陷，以及常用醫學術語等有價值的醫療和護理信息，定期以幻燈片或者術前1d以一對一形式對新輪入普外組護士進行培訓，指導護士提高業務知識水平，較好地應用所學的醫學基礎知識和專科知識有效地觀察病情，及時發現潛在問題并采取預見性護理措施；提升應急處理能力，強調病情變化、特殊用藥及護理，隨時規范記錄的習慣，從以往的交接班缺陷中獲得經驗，在交接班時正確運用醫學術語，要求交接班內容真實、可靠、全面、重點突出、簡明扼要，特別強調須交接給復蘇室護士的連續性工作，使病人治療、護理得到連續性保證。針對引進的新設備、新儀器，邀請廠家工程人員講解儀器及配套器械操作、功能、結構，以及如何拆卸、清洗、組裝、滅菌、保養、常見故障排除等方面內容，并現場演示，為保證培訓效果，及時組織考核。針對低年資新入組護士首次進行手術病人復蘇室交接班時，由專科組長按照標準內容、規范流程進行示教，并適時融入醫療護理法律法規、安全教育、相關制度及職責內容，嚴格誰執行、誰簽字、誰負責的原則，使護士樹立安全及風險防范意識。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行處理。兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施RCA前（2011年5月—2012年4月）普外專科組行手術病人復蘇室交接病人3 859例，其中男2 130例，女1 729例，年齡16歲～82歲（46.2歲±4.4歲）。實施RCA后（2012年5月—2013年4月）普外專科組行手術病人復蘇室交接班4 528例，其中男2 936例，女1 592例，年齡14歲～84歲（47.6歲±5.4歲）。實施RCA前、后普外組行交接班護士的學歷、年資、職稱及交接班病人的年齡、性別、疾病診斷、麻醉方式、手術方式、手術體位、手術時間差異均無統計學意義（P均＞0.05），兩組具有可比性。實施前后復蘇室手術病人交接班缺陷發生率比較見表1。

表1 實施RCA前、后復蘇室交接班缺陷發生率比較

3 討論

3.1 RCA應用于手術病人的復蘇室交接班護理缺陷原因分析中，有效地降低了交接班缺陷發生率 對手術病人復蘇室交接班缺陷因果進行分析討論，通過實施RCA，找出根本原因，并針對原因制定防范和改進計劃，落實整改措施，定期進行總結、反饋，有效地降低了手術病人復蘇室缺陷發生率。實施RCA后，仍出現9例交接班缺陷。其中5例乳腺腫物切除病人沒有及時交接冰凍結果，4例病人沒有交接剩余血制品取回手術室的時間。因此，經過麻醉科和手術室護士討論，凡是乳腺腫物切除病人送入復蘇室時冰凍結果未知的，巡回護士在手術間電話機旁寫上“病理結果未告知”紙牌，復蘇室護士在病人床上懸掛黃底紅字“等待病理結果”的小木牌；巡回護士盡可能根據手術進程和病情有計劃地輸完本班從血庫取回的血制品，對本班不能輸完的血制品，在出手術間前，在血袋上用記號筆標明取回血制品的時間并簽名，科內定期開展輸血相關知識培訓，學習輸血相關的法律和法規、安全輸血涉及的范圍、血制品的保存溫度及有效期等，以提高各級護理人員安全輸血的意識。

3.2 RCA的應用能促進護理人員學習專業知識的積極性、主動性 在學習應用RCA過程中，護士的定向思維發生了根本改變，改變了以往只注重完成工作任務，而忽略對病人連續性護理實施的管理和對專科情況的觀察，提高了各級護理人員學習熱情和責任意識。護理人員在收集資料、整理信息、分析原因過程中，激發了護士工作主動性，在護理過程中自覺學習相關理論知識，互相交流學習，努力提高自身業務素質，培養了護士慎獨、嚴謹、認真的工作作風及概括總結能力，其分析問題、解決問題能力得到全面提升。

3.3 應用RCA，有利于保證醫療安全，防范護理差錯和事故確保護理安全已成為現代護理管理的工作重點［11］。我院手術室護理人員缺編，手術病人較多，手術病人送入復蘇室時，巡回護士與復蘇室護士交接班往往比較匆忙，巡回護士常憑經驗和記憶交班，交接班時常受機器報警、病情變化等情況干擾，易出現漏交接或交接不清現象。復蘇室護士接受時不及時記錄或用紙片臨時記錄，待交接結束再回憶性補記，從而發生護理缺陷，甚至護理并發癥。通過學習并實施RCA，針對要因制定對策，實施對策，通過效果確認、評價，規范了交接內容的標準及流程，強化了護士的安全意識、交接班意識，讓護士能更清晰地認知交接班的重點內容，并有據可依，在很大程度上提高了交接班質量，對病人護理得到正確延續，有效提高了護理工作風險防范能力，避免了由于護理不當引起的并發癥。

3.4 貫徹RCA核心理念，持續改進護理安全與質量 RCA的核心理念為：分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任，找出預防措施，制定可執行計劃，避免類似事件再次發生，從而營造一種安全文化［12］。RCA改變了過去只針對具體事件、治標不治本的缺陷，制定并不斷改進措施，以預防護理缺陷發生。在實施RCA過程中，發現手術病人復蘇室交接班缺陷發生的原因不是孤立的，而是眾多環節中一個或多個因素綜合改變所致，包括系統原因和個人原因，應著眼于系統原因的改進，而不是單純懲罰個人，為護理人員創造一個良好、愉悅、富有人情味的工作環境，在生理－心理－社會的醫學模式下，充分調動護士的積極心理因素，使護士的自身價值得到最佳發揮，增強團隊凝聚力，提升護士在整個醫療活動中的地位。可見，RCA能有效推進醫療護理質量安全持續改進，值得在臨床工作中進一步推廣與借鑒。

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