以循證護理為基礎(chǔ)的臨床護理路徑在腫瘤術(shù)后病人PICC置管中的應用

屈惠琴，陸 云，趙春芳

經(jīng)外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，是靜脈輸液的安全可靠通道，廣泛應用于腫瘤術(shù)后病人的輸液和化療。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種跨學科、綜合的整體護理模式，它使護理標準化，以病人入院到出院期間每天的成效護理作為標準值，其功能是運用圖表形式提供有序性和時間性的有效照顧［1］。循證護理（evidence－based nursing，EBN）是指護理人員在計劃護理活動過程中，以有價值的可信的科學結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗和病人的需求提出問題、尋找實證，用實證對病人實施最佳的護理決策［2］。在PICC置管過程中和留置期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如穿刺點出血、機械性靜脈炎、肢體腫脹、穿刺點周圍皮膚過敏等。為提高PICC置管的成功率和減少并發(fā)癥，我科制定了以循證護理為基礎(chǔ)的腫瘤術(shù)后病人PICC置管的CNP圖表，用于臨床實踐，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年10月—2013年10月我科腫瘤術(shù)后PICC置管病人180例，按入院單雙日分為觀察組和對照組各90例，其中男94例，女86例；年齡22歲～78歲，平均64.5歲；初中及初中以下文化程度92例，初中以上88例；胃癌68例，腸癌60例，食管癌22例，肺癌10例，乳腺癌8例，惡性淋巴瘤6例，胰腺癌6例。排除標準：①病人卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）≤60分；②意識不清楚，有認知、交流、感覺障礙。2組病人性別、年齡、文化程度、置管部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 護理方法 PICC置管均由取得PICC資質(zhì)的同一組護理人員操作。對照組采用常規(guī)的整體護理模式，入院后熱情接待病人及家屬，給予入院宣教，向病人講解置管的必要性和置管期間出現(xiàn)的不良反應和處理措施，出院后交代導管維護的注意事項。觀察組在常規(guī)整體護理基礎(chǔ)上采用CNP護理模式，在循證護理理論下提出PICC置管中可能出現(xiàn)的問題，然后查找實證，找出有效解決的方法，在循證支持下制定CNP表格并監(jiān)督實施。

1.2.1.1 成立CNP小組 小組成員包括護士長、PICC置管操作者、責任護士。PICC置管操作者均經(jīng)過專業(yè)培訓取得PICC操作資格證書，且經(jīng)過PICC高級培訓，責任護士經(jīng)過PICC導管維護的培訓，各成員均為主管護師，具有本科學歷和豐富的臨床經(jīng)驗，有較強的責任心，經(jīng)過培訓掌握了循證方法。

1.2.1.2 提出循證問題 ①如何進行PICC置管知識的正確宣教，使病人接受PICC穿刺操作；②如何提高一次性穿刺成功率；③如何預防PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生；④如何掌握出院后導管日常保護措施、生活和工作注意事項等。

1.2.1.3 循證支持，制定 CNP圖表 以“PICC”為關(guān)鍵詞，進入萬方、中國知網(wǎng)、大醫(yī)醫(yī)學搜索等數(shù)據(jù)庫搜索文獻，通過篩查，確定有價值的相關(guān)文獻78篇，由循證護理小組成員辨證相關(guān)實證，將實證與臨床知識和經(jīng)驗相結(jié)合，參考PICC置管前評估相關(guān)臨床實踐指南及經(jīng)嚴格評價后PICC相關(guān)的文獻資料，應用科學的評價方法，對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出系統(tǒng)評價，確定真實可靠的最佳證據(jù)進行循證和護理措施，最后制定CNP圖表。圖表以PICC置管時間為橫軸，以置管前宣教、置管時配合、置管后護理、置管后相關(guān)并發(fā)癥對癥處理、出院后導管日常保護措施、生活和工作注意事項等為縱軸，表格中詳細注明PICC置管期間每天的治療內(nèi)容和健康宣教，并嚴格執(zhí)行，執(zhí)行后在對應的項目上打“√”，CNP圖表在使用過程中根據(jù)醫(yī)生、病人、護士的意見及時做出修正。

1.2.1.4 實施CNP并監(jiān)督 ①加強培訓：組織循證護理小組詳細學習CNP圖表的具體內(nèi)容、使用方法和注意事項，使大家了解CNP圖表的好處，調(diào)動積極性，加強班次之間的交接和責任心。②實施并監(jiān)督：循證護理小組護士根據(jù)CNP內(nèi)容實施護理，入院后收集全面資料，根據(jù)病人和家屬的個體情況，及時做出調(diào)整，實施針對性的臨床護理路徑。在PICC置管前1d向病人詳細講解CNP圖表內(nèi)容并請病人配合監(jiān)督執(zhí)行。護士長負責檢查路徑圖表，并抽查病人，了解病人掌握知識情況，同時定期組織臨床護理路徑專題查房。

1.2.2 效果評價 ①一次置管成功率（靜脈穿刺成功后導管順暢置入為成功，遇到阻力或不能順暢置入為失敗）；②并發(fā)癥發(fā)生率（并發(fā)癥包括穿刺點出血、機械性靜脈炎、導管堵塞、導管破損、導管相關(guān)感染、非計劃性拔管）；③于病人出院前發(fā)放《病人滿意度調(diào)查表》和《PICC相關(guān)知識掌握程度評價表》，采用匿名方式填寫，≥90分為滿意，＜90分為不滿意。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行處理和分析，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述主要采用百分比、均數(shù)等，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計推斷主要采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表2、表3）

表2 兩組病人一次置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表3 兩組病人滿意度及PICC相關(guān)知識掌握情況比較 例

3 討論

PICC是一項介入性操作，而腫瘤病人由于對疾病治療的負性情緒，對于PICC穿刺操作的接受性和依從性大大降低，并發(fā)癥的產(chǎn)生使病人身體不適感加重。因此，PICC置管過程對于腫瘤病人的生存質(zhì)量有很大的影響。PICC臨床護理路徑是以病人為中心，指導護士有預見性、具體化、標準化、主動地工作，同時，也使病人明確自己的護理目標，自覺參與到PICC管理中來，從而提高穿刺成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。循證護理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理，是以有價值的、可信的科學研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題尋找實證，將護理研究和護理實踐相結(jié)合，使護理活動有證可循，有據(jù)可依［3］，是連續(xù)、動態(tài)的過程，使臨床路徑的制定更科學化、嚴謹化、連續(xù)化。以循證護理為依據(jù)的臨床路徑為病人實施連續(xù)的、動態(tài)的監(jiān)控和護理，對置管前的宣教、導管的維護、置管后并發(fā)癥的預防和處理給出了詳細的每日操作步驟，根據(jù)病人自身因素和置管過程中的情況預期可能發(fā)生的并發(fā)癥，給予預防處理，比常規(guī)護理有前瞻性。而常規(guī)護理比較籠統(tǒng)，沒有針對性，缺乏執(zhí)行力和監(jiān)督。

3.1 提高了一次置管成功率 護士根據(jù)臨床路徑于置管前充分評估病人的各方面情況，并給予個性化的健康宣教，緩解病人的緊張情緒，使其充分配合操作。因病人心情緊張、焦慮等不良情緒可刺激迷走神經(jīng)，引起血管痙攣和收縮，給置管造成困難［4］。根據(jù)病人的血管情況選擇合適的穿刺針，以保證一次性穿刺成功率。PICC置管者都經(jīng)過嚴格培訓，具有熟練的穿刺技術(shù)，進一步提高了PICC置管成功率。本研究結(jié)果表明，觀察組一次置管成功率為96.7%，高于對照組的86.4%。

3.2 降低了并發(fā)癥發(fā)生率 PICC置管成功后到計劃性拔管的時間可長達1年，期間并發(fā)癥的發(fā)生率直接影響病人PICC管的使用壽命。通過循證護理制定護理路徑，并嚴格執(zhí)行，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。穿刺盡可能選擇貴要靜脈，并一次穿刺成功，送管動作應緩慢輕柔，從而降低機械性靜脈炎的發(fā)生率［5］；穿刺點放置吸收性明膠海綿可降低穿刺點出血率［6］；嚴格執(zhí)行脈沖式正壓封管可防止PICC管堵塞；教會病人出院后更換敷貼的時間和方法，穿刺處皮膚的觀察和保護；教會日常生活防護措施，降低非計劃性拔管的發(fā)生率。出院后采取電話隨訪和上門訪視等跟蹤服務。PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率減少，病人承擔的費用就減少，符合臨床路徑應用的目標。

3.3 提高了病人的滿意率 根據(jù)病人的個體情況對路徑表做相應的調(diào)整，讓病人和家屬事先了解整個護理流程，給予很好的配合和監(jiān)督。護士充分了解病人的心理狀況，對其負性情緒進行疏導，同時給予鮮明化的健康宣教，使病人對PICC置管相關(guān)知識及自我保護知識有全方面的了解，尤其是必要性和優(yōu)點。對于文化層次較低的病人給予圖譜或VCD直觀講解，并安排PICC帶管病人現(xiàn)身交流；對于文化層次較高的病人講解治療間歇性的日常社交的注意事項，提高自護能力，提高生活質(zhì)量。護士根據(jù)路徑表按時間向病人宣教，滿足了病人和家屬的需要，促進了護士與病人的相互溝通，融洽了護患關(guān)系，同時也能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，提高了病人的滿意度，對PICC知識的掌握也比較全面。

本研究從循證角度制定CNP，注重對病人的PICC知識的全面知識掌握和維護技能的增強，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究無一例計劃外拔管，使病人知、信、行水平增加，病人的滿意度提高，生活質(zhì)量改善。

［1］ 劉淑美.臨床護理路徑在乳腺癌圍化療中的實施與效果評價［J］.菏澤醫(yī)學專科學校學報，2009，21（1）：47－49.

［2］ 高玉林，王惠珍.有關(guān)“循證護理”的認識誤區(qū)分析［J］.現(xiàn)代護理，2003，9（5）：376－377.

［3］ 王新田.循證護理對護理學發(fā)展的影響［J］.中國實用護理雜志，2005，21（4）：61.

［4］ 彭麗萍，范愛飛，丁小容.健康教育對腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的效果評價［J］.護理實踐與研究，2010，20（7）：109－110.

［5］ 馮雨蓮.腫瘤病人PICC置管集束化護理的效果比較［J］.護理研究，2012，26（12C）：3391－3392.

［6］ 陳秋香，朱文芳，胡玲美.吸收性明膠海綿用于PICC穿刺點止血的效果觀察［J］.中國實用護理雜志，2009，25（32）：44.