On－line置換液與生理鹽水在血液透析濾過回血中的應用效果比較

祝喜鷹，劉金鳳，肖 靜

近10年來，新的透析技術和方法不斷被提出并應用于臨床實踐，其中聯機血液濾過（hemodiafiltration，HDF）尤為引人注目，聯機HDF被公認為當今最佳的腎臟替代療法之一，On－line置換液被稱為超凈水透析［1］。而透析回血是其中重要的技術環節，衛生部《血液凈化標準操作規程（2010版）》［2］無明確規定何種液體回血。本研究通過對On－line置換液及生理鹽水回血進行比較，探討利弊，為臨床選擇何種液體回血提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2012年10月—12月在蘇州大學附屬第三醫院常州市第一人民醫院血液凈化中心行規律HDF 2年以上的30例病人為研究對象，自體動靜脈內瘺作為血管通路且凝血功能正常。其中男16例，女14例；年齡22歲～75歲；意識清楚，能配合操作；每周透析2次，每次4h，血流量200mL／min～360 mL／min。透析中使用普通肝素抗凝。試驗期間病人肝素抗凝的方法和劑量保持不變。統一使用德國貝朗血液透析濾過機、東麗TS1.6－SL聚砜膜透析器及寧波天益血路管（型號：TX－JB－12）。病人、機器、操作人員相對固定。環境溫度22℃～24℃，透析溫度37℃，采用自身對照的方法，每例病人單周依次采用On－line置換液回血法（A法）、生理鹽水回血法（B法），雙周依次采用B、A回血方法。共實施302例次回血，剔除研究期間由于各種原因改變抗凝劑量及治療模式22例次。

1.2 回血方法

1.2.1 A法 透析結束前用注射器在置換液泵前的補液小管抽取10mL置換液備用；點擊回血按鈕；同時夾閉動脈針和動脈側的管路并斷開；動脈管路接置換液泵前補液小管，啟動血泵開始以100mL／min速度回輸血液；動脈針中的血液通過注射器用10mL置換液沖洗，拔出動脈針加壓包扎；至靜脈壺血液被稀釋到3%，機器自動停止回血；拔出靜脈針加壓包扎。

1.2.2 B法 先用10mL注射器從250mL生理鹽水瓶中抽取10mL生理鹽水備用；點擊回血按鈕；同時夾閉動脈針和動脈側的管路并斷開，動脈管路與生理鹽水相連，啟動血泵開始以100mL／min速度回輸血液；動脈針中的血液通過注射器用10 mL生理鹽水沖洗，拔出動脈針加壓包扎；至靜脈壺血液被稀釋到3%，機器自動停止回血；拔出靜脈針加壓包扎。

1.3 觀察指標 回血過程中透析器凝血分級，透析器及管路中殘余血量，回血液體靜脈壺溫度差，護士的工作量及回血成本。

1.4 評價標準 ①濾器凝血評價標準［3］。0級：無凝血或數條纖維凝血；1級：血濾器少部分纖維凝血；2級：血濾器半數以上纖維凝血；3級：血濾器大部分纖維凝血。②殘余血量。計算方法參照王質剛《血液凈化學》第3版中透析器殘血量測定方法［4，5］。③靜脈壺液體溫度的測量。回血結束后用止血鉗夾緊靜脈壺上下段；用剪刀將靜脈壺上部剪掉；測量靜脈壺內液體溫度。④護士工作量及回血成本。開箱取生理鹽水，兩人檢查核對，開瓶消毒，檢查輸液器排氣，發送每瓶生理鹽水到病人床邊。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0進行統計學分析，結果均以均數±標準差（±s）表示，數據做正態方差齊性檢驗，兩樣本均數比較采用配對t檢驗；方差不齊，用非參數檢驗，兩兩比較用Mann－WhitneyU檢驗。組間構成比的比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 2種回血法殘余血量、回血結束時靜脈壺液體溫度比較（±s）

表1 2種回血法殘余血量、回血結束時靜脈壺液體溫度比較（±s）

方法 例次 殘余血量mL靜脈壺溫度℃方法A 140 1.89±0.91 33.36±0.15方法B 140 2.88±0.23 27.13±0.14 t值 －12.480 359.262 P＜0.000 1 ＜0.000 1

表2 2種回血法血液透析器凝血狀況比較 例次（%）

表3 2種回血法成本及護理工作量比較（x）

3 討論

正常體溫是機體進行新陳代謝和生命活動的必要條件，人體的生理體溫為36.3℃～37.2℃［6，7］。生理鹽水在22℃～24℃室溫下測得的溫度≤20℃，如室溫控制在24℃以上時，醫護人員會有不舒適的感覺，手常會出汗，不利于操作。低溫液體進入人體后導致體溫下降，引起交感神經興奮，易造成血管收縮，管腔狹窄。有研究報道，低溫下可減緩凝血因子的失活速度，活化凝血因子FⅦ、FⅪ，可引起血小板聚集、釋放反應［8］。過低的透析液溫度可使病人感到寒冷，出現寒戰、肌肉痙攣及動靜脈內瘺痙攣，影響血流量和透析效果［9］。輸入低溫液體還可引發惡心、頭痛等不適。本研究中應用生理鹽水回血時靜脈壺溫度低，體外循環殘血量大于On－line置換液回血。

聯機血液透析濾過具有多重內毒素濾器，置換液“即制即用”保證了細菌無足夠的時間進行生長繁殖，其質量是安全的，達到了純水要求［10，11］。與正常人血液pH值、滲透壓及電解質濃度甚至微量元素含量相似，無菌且不含致熱原。機器配備有置換液加熱裝置，會按照人體需要設定的37℃自動調節溫度。應用On－line置換液回血，一方面有利于維持內環境穩定，加快物質交換及水和溶質的充分消除；另一方面充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強的原理，有效減少透析器殘余血量。從表2可看出，應用On－line置換液回血透析器無凝血的比例高于生理鹽水回血法，但差異無統計學意義，可能與研究對象凝血功能正常而透析過程中充分肝素化、樣本量不足以及該數據系目測獲得具有一定的主觀性等有一定的相關性。另外，On－line置換液1h可以制備置換液15L～30 L，每升的成本約為10元，一次回血僅需250mL，折合2.5元／次，而一瓶250mL生理鹽水8.5元。實驗證明置換液回血能省去大量無菌生理鹽水的購買、運輸、儲藏等工序，直接降低透析成本，簡化回血程序，減輕護士工作量，節省人力、物力資源。

貧血是慢性腎衰竭病人常見的并發癥之一，透析失血是其中重要的因素［12］。故許多病人特別關注血液透析中的失血量。因此，選擇有效的液體回血，盡可能減少透析失血非常重要。通過減少每次透析的殘余血量，1年甚至更長時間后，透析病人就有可能改善貧血，提高生活質量，減少促紅細胞生成素的用量等。

本研究表明，接近生理溫度的On－line置換液回血能稀釋內瘺血液、降低血液黏稠度，并最大限度地降低透析器中的殘余血量，增加病人舒適感，提高工作效率。由于On－line置換液只能在聯機血液凈化機內產生，故我中心采用On－line置換液回血，僅局限于對接受聯機HDF病人。至于如何全面采用On－line置換液回血，則有待今后的進一步研究。

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