不同護理方法預防經口氣管插管病人口腔感染的效果觀察

趙 益，彭巧君，周文華

重癥監護病房（ICU）是各種危重病人生命安全的救治中心，隨著侵襲性診療技術的不斷發展，緊急氣管插管技術已成為心肺復蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥病人搶救過程中的重要措施［1］。經口氣管插管病人，由于口腔吞咽及自潔能力下降，口咽分泌物增多，為致病菌大量孳生提供了條件［2］，極易導致各類并發癥的發生，因此，經口氣管插管病人的口腔護理效果顯得尤為重要。當前國內外針對口腔護理的方式、護理頻次和護理液的使用均有不同程度的相關報道，本研究兼顧考慮其綜合影響以及單因素影響，利用析因設計方法將其綜合，以探尋口腔護理的最優搭配。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重癥監護病房2012年1月—2012年12月入住的危重病人27例，嚴格排除機械通氣時間已超過24h未行口腔護理者、48h內任何原因中斷氣管插管呼吸機輔助呼吸者、由其他原因引起的口咽部嚴重感染及損傷者和由于個人或家庭原因不予配合的病人。男15例，女12例，年齡44歲～73歲。其中術后病人13例，神經系統疾病6例，多發傷病人7例，糖尿病昏迷病人1例。經口氣管插管行機械通氣時間為2d～14d。

1.2 方法

1.2.1 口腔護理方法 口腔護理形式包括擦洗法（A1）、先擦洗后沖洗法（A2）以及先沖洗后擦洗法（A3）；口腔護理頻次包括12h護理1次（Bid，B1）、8h護理1次（Tid，B2）、6h護理1次（Q 6h，B3）；口腔護理液采用生理鹽水（C1）、益口含漱液（C2）以及西帕依固齦液（C3）。將不同口腔護理形式、護理頻次和護理液交互搭配的27種方法隨機賦予，對納入研究的病人交叉分組進行口腔護理。

1.2.2 評價方法 觀察比較27例病人機械通氣24h第1次口腔護理前和末次口腔護理后病人的口咽部細菌定植數量及口腔潰瘍、口臭、出血的發生。口咽部細菌定植：用咽拭子對咽部進行采集，按照常規方法在血平板培養基下進行細菌培養，24h后觀察結果。口腔潰瘍：觀察口腔，發現深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。口臭：嗅到口腔內的不良氣味。

1.2.3 統計學方法 整理數據，應用Epidata3.0軟件包建立數據庫進行雙人錄入，數據應用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析處理。計量資料滿足獨立性、正態性、方差齊采用三因素析因設計的方差分析處理；若不能同時滿足參數檢驗的前提條件，對數據進行相應的變量變換后再進行分析，統計描述采用差值的均數±標準差（±s）。計數資料的統計學描述采用率或構成比，統計推斷使用卡方檢驗。檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔細菌定植情況

2.1.1 3個實驗因素的3個水平對口腔細菌定植的交互作用與主效應 本研究為3個實驗因素的3個水平進行全面組合的實驗，采用析因設計的方差分析。結果顯示，護理方式（A因素）與護理頻次（B因素）之間的一級交互作用，差異無統計學意義（P＝0.089）；護理方式與護理液（C因素）之間的一級交互作用，差異無統計學意義（P＝0.224）；護理頻次與護理液之間的一級交互作用，差異亦無統計學意義（P＝0.191）。說明3個實驗因素的一級交互作用差異均無統計學意義。護理方式因素的主效應差異無統計學意義（F＝0.121，P＝0.886）；護理頻次因素的主效應差異有統計學意義（F＝4.271，P＝0.018），說明護理頻次是影響口腔細菌定植的主因素之一；護理液因素的主效應，差異有統計學意義（F＝4.177，P＝0.020），說明護理液的使用也是影響口腔細菌定植的主因素之一。為此，采用A3B3C2（先沖洗后擦洗＋Q6h＋益口含漱液）的護理方法是降低口腔細菌定植的最優組合，見表1。

表1 3個實驗因素3個水平對口腔細菌定植的交互作用與主效應（±s） cfu／cm2

表1 3個實驗因素3個水平對口腔細菌定植的交互作用與主效應（±s） cfu／cm2

A因素 B因素 C因素C1 C2 C3 A1 B1 －26.33±37.3116.66±24.13 81.66±63.40 B2 6.00±25.15 26.66±4.16 14.33±17.21 B3 20.00±12.12 140.66±71.11 42.33±17.78 A2 B1 40.00±16.37 48.66±39.62 109.33±74.88 B2 14.83±10.90 19.00±8.54 14.83±10.90 B3 60.33±6.11 51.66±13.05 8.00±5.19 A3 B1 －5.33±9.07 87.00±91.60 －11.00±11.26 B2 16.33±5.13 40.00±6.08 25.00±9.16 B356.33±4.04 141.66±70.12 72.00±21.63

2.1.2 不同護理頻次對口腔細菌定植的兩兩比較 護理頻次不同時口腔細菌定植數差異有統計學意義（P＝0.018），再進一步行3組間兩兩比較，Bid與Tid組間差異無統計學意義（P＝0.127），Bid組與Q6h組間差異無統計學意義（P＝0.189），Tid組與Q6h組間差異有統計學意義（P＝0.048），見表2。

2.1.3 應用不同護理液時口腔細菌定植的兩兩比較 3種不同護理液組的口腔細菌定植數差異有統計學意義（P＝0.047）。進一步行3組間兩兩比較，見表3。

表2 不同護理頻次間口腔細菌定植的兩兩比較（±s）cfu／cm2

表2 不同護理頻次間口腔細菌定植的兩兩比較（±s）cfu／cm2

組別比較 細菌定植數P Bid與Tid 18.18±11.78 0.127 Bid與 Q6h 15.63±11.78 0.189 Tid與Q6h 33.81±11.78 0.048

表3 應用不同護理液時口腔細菌定植的兩兩比較（±s）

表3 應用不同護理液時口腔細菌定植的兩兩比較（±s）

組別比較 細菌定植數P生理鹽水與益口含漱液 －31.44±11.480.008生理鹽水與西帕依固齦液 23.00±11.85 0.056益口含漱液與西帕依固齦液8.43±12.14 0.489

2.2 不同實驗因素對口腔潰瘍的影響采用多個率比較的χ2檢驗，不同護理方式組口腔潰瘍治愈情況之間的差異無統計學意義（P＝1.000）；護理頻次不同時口腔潰瘍治愈情況之間的差異無統計學意義（P＝0.843）；應用不同護理液時口腔潰瘍治愈情況之間差異有統計學意義（P＜0.01）。詳見表4。由于3種護理方式組無變化與發生口腔潰瘍的兩個格子（1／4）的理論頻數小于5，所以結合專業知識考慮將無變化與發生合并。3種護理液之間再進行兩兩比較，為保證假設檢驗第Ⅰ類錯誤的概率不變，將χ2分割進行3組間的兩兩比較，每一次的兩兩比較檢驗水準a’＝0.016 7，結果顯示，生理鹽水組和益口含漱液組間差異無統計學意義（χ2＝3.519，P＝0.061）；生理鹽水組和西帕依固齦液組間差異有統計學意義（χ2＝25.962，P＝0.000）；益口含漱液組和西帕依固齦液組間差異有統計學意義（χ2＝14.693，P＝0.000），益口含漱液組對預防治療口腔潰瘍的有效率（55.6%）高于西帕依固齦液組（11.1%）。

2.3 不同實驗因素對口臭的影響 采用多個率比較的χ2檢驗，不同護理方式組對預防和治療口臭效果之間的差異無統計學意義（P＝0.587）；不同護理頻次間預防和治療口臭效果之間的差異無統計學意義（P＝0.119）；不同護理液對預防和治療口臭效果之間差異有統計學意義（P＝0.001）。詳見表5。3種護理液之間再進行兩兩比較，結果顯示，生理鹽水組和益口含漱液組間差異有統計學意義（χ2＝13.649，P＝0.000），益口含漱液組對預防治療口臭的有效率（33.3%）高于生理鹽水組（22.2%）；生理鹽水組和西帕依固齦液組間差異無統計學意義（χ2＝25.962，P＝0.165），益口含漱液組和西帕依固齦液組間差異有統計學意義（χ2＝2.160，P＝0.027）。

2.4 不同實驗因素對出血的影響 采用多個率比較的χ2檢驗，不同護理方式組對預防和治療出血效果之間的差異無統計學意義（P＝0.587）；不同護理頻次對預防和治療口臭效果之間的差異無統計學意義（P＝0.119）；不同護理液對預防和治療口臭效果之間的差異有統計學意義（P＝0.017）。詳見表6。結果發現西帕依固齦液對預防和治療出血的效果要優于生理鹽水和益口含漱液。3種護理液之間再進行兩兩比較，結果顯示，生理鹽水組和益口含漱液組間差異無統計學意義（χ2＝0.019，P＝0.891）；生理鹽水組和西帕依固齦液組間差異有統計學意義（χ2＝5.834，P＝0.016）；益口含漱液組和西帕依固齦液組間差異有統計學意義（χ2＝4.917，P＝0.027），西帕依固齦液組對預防治療口腔出血的好轉率（33.3%）高于益口含漱液組（11.1%）。

3 討論

3.1 影響口腔細菌定植的因素 不同的護理方式、護理頻次、護理液均是口腔細菌定植的影響因素，它們共同為減低口腔細菌定植發揮作用，但3種因素之間并無交互作用。其中護理頻次及護理液作用的影響因子高于護理方式（見表1）。采用先沖洗后擦洗法配合益口漱口液進行6h護理1次的口腔護理是較為有效的護理方法。當前，對于各種護理方式的研究絡繹不絕，有擦洗法、沖洗法、擦洗與沖洗結合法、機械干預法等，無論是采用何種方法，甚至在各種方法基礎上的改良，目的都是使口腔內菌落數減少，降低口腔感染的風險。本研究發現，縮短經口氣管插管病人口腔護理間隔時間，口腔護理的效果隨之增加，這與黃秀玲等［3］研究相符合，但一方面由于口腔護理的頻次與護士在實際工作中的工作量息息相關，還應考慮各醫院人力物力實際情況安排妥善；另一方面，對于超過每日4次以上的護理頻次會不會有不同結果，還有待于進一步調查研究。目前市面上的口腔護理液形式多樣，效果迥異，有清潔作用的、有抑菌的、有殺菌的；有殺細菌，有殺真菌，等等，面對如此多的選擇，根據病人病情、感染狀況、感染菌種進行有針對性個體化的選擇，可使口腔護理達到事半功倍的效果。但對于口腔細菌定植狀況的增加與減少，也可能受到其他方面的影響，如病人病情發展、護士操作技術、護士工作態度等，這有待于研究者今后進一步的深層次探討。

表4 各因素對預防治療口腔潰瘍的情況比較 例（%）

表5 各因素對預防治療口臭的情況比較 例（%）

表6 各因素對預防出血的情況比較 例（%）

3.1.1 口腔細菌定植與不同的護理方式相關 口腔細菌定植數據顯示，先沖洗后擦洗法的護理方式要優于先擦洗后沖洗法，又優于擦洗法。采用棉球擦拭是常規口腔護理的主要方法，此方法難以對牙菌斑有效移除，還使牙縫內存留軟垢，頰黏膜皺襞處等死角部位沉積分泌物，而沖洗法通過水流在口腔內不斷沖洗，將口腔各部位以及口腔深部的各種污垢清除并隨著不斷沖洗吸引而排出［4］。因此，將沖洗法與擦洗法相互結合的方式可以揚長避短，大大提高口腔護理質量。然而對于二者結合的先后順序，本研究顯示，先沖洗后擦洗的方式要略高于先擦洗后沖洗，原因可能在于先將護理液在口腔內不斷沖洗和震蕩，使聚集于口腔內的含病原菌的黏液、血跡及殘渣隨沖洗液被吸出，再用擦拭棉球將口腔內的牙間隙、齒齦槽及插管的管壁擦洗干凈，利用棉球吸水作用將沖洗過程中負壓吸引未洗凈的分泌物和殘留護理液不至于通過口咽部直接下漏和定植菌移行，從而減少和延遲呼吸機相關肺炎的發生，此法對保持口腔清潔、控制細菌病原體在特定部位的寄生繁殖，對預防相關并發癥的發生有著重要的意義。

3.1.2 口腔細菌定植與護理頻次相關本研究結果發現，對于Bid、Tid和Q6h的口腔護理頻次，隨著護理頻次的增加，口腔細菌定植的數量呈遞減，這與相關研究相符合［3］。國外研究報道，應該為機械通氣病人2h～4h進行1次口腔護理［5］。目前，相關口腔護理的護理頻次尤其是針對經口氣管插管病人方面研究報道不多，而超過6h護理1次的護理頻次的口腔護理對口腔細菌定植的影響情況有待于進一步分析研究。普遍認為每日2次以上的口腔護理就可以基本維持口腔的清潔程度，減少口腔細菌定植發生和移行。

3.1.3 口腔細菌定植與不同的護理液的作用相關 護理液的選擇同樣是影響口腔細菌定植的因素之一（P＜0.05），本研究益口含漱液要優于西帕依固齦液，并優于生理鹽水。生理鹽水對細菌和微生物并無殺菌作用，也無抑菌作用，它只能夠稀釋和機械沖洗口咽部的病原微生物，效果欠佳。目前，市面上的口腔護理沖洗液形式多樣，功能各異。因此，對于重癥監護病房中各類病情不一、抵抗力不一、口腔狀況不一、感染情況不一、黏膜損傷情況不一的病人應當及時采用個體化的有針對性作用的口腔護理液。

3.2 選擇有針對性的護理液對預防口腔潰瘍及改善口腔環境有重要意義 由于經口氣管插管病人無法進食，因此病人抵抗力普遍較弱，加之口腔分泌物的不斷堆積致使口腔的特殊自潔作用不斷削弱甚至喪失，口腔內產生硫氨基和氛類等物質進一步引發口腔內的潰瘍、口臭、糜爛以及相關口腔感染的癥狀。本研究對3種護理液臨床療效的對比發現，3種護理液均對維持口腔防御體系有著積極意義，且各有利弊。

3.2.1 3種護理液的優缺點

3.2.1.1 生理鹽水的優勢與缺陷 由于氯化鈉物質容易沉積在口腔黏膜，進而引起上皮細胞脫水皺縮，因此采用生理鹽水進行口腔護理時容易引起黏膜出血、口唇干燥等相關癥狀。本研究使用生理鹽水做口腔護理時，對于降低口腔并發癥的發生和治療相關感染癥狀的效果欠佳，這與相關研究報道相符合［6］。在臨床上生理鹽水的使用較為普遍，因其成本低廉，使用方便。

3.2.1.2 西帕依固齦液的優勢與缺陷西帕依固齦液是一種由原材料加工的合劑產品，其主要成分為沒食子，沒食子是新疆特色藥品中重要的口腔保健藥材。有藥理實驗證明西帕依固齦液有沉淀蛋白質、收斂止血之效［7］。鐘良軍等［8］認為西帕依固齦液在近10年的運用中消炎效果顯著，有持續的抑菌作用，無毒副作用及染色作用。本研究中西帕依固齦液對于止血方面作用較為突出，對于發生出血的病人，推薦使用。

3.2.1.3 益口含漱液的優勢與缺陷益口含漱液的主要成分是DP300、茶多酚、甘草甜素，是一種高效廣譜的抗菌劑（DP300），長效抑菌達12h，可以抑制牙菌斑的形成。益口含漱液通過在潰瘍表面形成保護層，屏蔽了外界的物理化學因素對潰瘍損傷黏膜組織的刺激，具有預防口臭、治愈口腔潰瘍、預防口腔炎癥的作用。本研究中益口含漱液對于預防和治療口腔潰瘍和口臭的效果顯著，針對此類病人推薦采用。益口含漱液的生產廠家較多，價格不等，需根據醫院或病人實際情況進行采購和使用。

3.2.2 選擇合適的護理液對口腔護理可起到事半功倍的效果 護理液的使用因素對預防口臭、改善出血和口腔潰瘍方面，差異有統計學意義（P＜0.05）。益口含漱液針對發生口臭及潰瘍的病人效果明顯，推薦使用；西帕依固齦液針對需要改善出血狀況的病人效果明顯，推薦使用。目前常用的口腔護理液也有其各自顯著的特性，如甲硝唑具有譜廣抗菌力強、副反應少、用藥方便的優點，尤其對口腔內的厭氧菌有明顯的抗菌作用［9］；醋酸氯已定也是近年來研究的熱點，其對口腔細菌有殺滅作用，尤其對革蘭陽性陰性菌、真菌等均有抑制和殺滅作用［10］；用0.05%碘伏液沖洗或0.5%碘伏液擦洗口腔，碘伏對細菌、芽孢、病毒、原蟲都有很強的殺菌效果，且不受pH值的影響，口感好，具有清香味，病人容易接受。碘伏能明顯抑制大腸桿菌和表皮葡萄球菌的生長［11］。對于有著各種效果的口腔護理液的選擇，護士應當對病人的病情相對了解，對其口腔進行評估，選擇有針對性的口腔護理液，以提高口腔護理效果。

3.3 加強重點部位的擦洗有助于提高口腔護理質量，降低并發癥

3.3.1 口腔護理中咽部及其周圍是常易忽略的部位 本研究者在實驗中發現，部分護士在實施經口氣管插管病人口腔護理操作過程中對于咽部周圍的氣管插管管壁末端、頰部以及后臼齒咬合面等部位的重視程度不夠。氣管插管管壁末端是細菌滋生并容易累積、不易清除的部位，也是在口腔護理過程中容易忽略的部位，應當引起重視。目前涉及咽拭子測定的研究中，均為咽部口腔細菌定植［12－22］，尚無其他部位的研究。對于其插管口腔各個部位的細菌定植狀況尚不清楚，在今后的研究中可以選擇多個部位之間進行細菌定植的比較，有待于研究者進一步研究發現。

3.3.2 咽部及其周圍的氣管插管管壁是細菌下移的重要關口 人體呼吸道有著它特殊的自然防御功能，通常情況下氣管插管會使呼吸道受到損害，加之插管病人處于頭后伸仰臥位的特殊體位，重力作用之下，細菌微生物更容易在氣管插管中易被帶至氣管，部分分泌物流下至聲門再從氣囊周圍的間隙進入下呼吸道，使機械通氣并發的下呼吸道感染情況增多。有研究表明繼發性咽喉細菌定植和聲門下分泌物滲漏與呼吸機相關肺炎的發生有重要關系［23］。有研究證明，約有45%的正常人在其睡眠中會微量吸入自己的口咽分泌物，而在機械通氣病人中，尤其是伴意識障礙、術后、鼻飼者等可高達90%［24，25］。氣管導管削弱了咽下反射及上呼吸道的過濾防御機能；細菌以生物被膜（biofilm，BF）的形式寄植于氣管插管管腔內及管腔附近，能逃逸機體免疫和抗生素的雙重殺滅作用，因此氣管插管又充當了細菌微生物的安全保護所。所以，作為細菌滋長的最佳溫床的咽部及其周圍的氣管管壁等部位處理應成為口腔護理中的重中之重，著重強調對這兩個部位的擦洗的重要性對有效預防感染的發生有積極意義。

3.4 規范經口氣管插管口腔護理流程，提高口腔護理質量 經口氣管插管的口腔護理是重癥監護病房ICU的日常護理項目之一，護士每天都在重復此項工作，但是由于經口氣管插管病人通常病情危重且發展變化迅速，機體免疫力的降低，口咽部分泌物增多，加之氣管導管與牙墊的阻擋，這些一系列因素增大了口腔護理的難度，因此，護士在操作中常常會采取快速擦洗的方法，機械地完成了口腔護理的任務，然而卻大大影響了口腔護理的效果，嚴重者甚至為病人病情發展埋下了惡果。

對于醫院管理而言，不斷對經口氣管插管口腔護理的操作流程進行合理化規范，資源共享，發現問題及時處理；經常組織臨床護士進行各項護理操作行為的強化培訓考核；鼓勵臨床護士在工作中發現問題，找出問題關鍵，分析原因，優化工作等，這些都是完善經口氣管插管口腔護理方面研究的重要組成部分。對于臨床護士而言，每個護士都應當清晰知曉和掌握經口氣管插管病人口腔護理的流程規范以及注意事項；操作進行中不慌不亂、有條不紊、小心嚴謹；操作后總結經驗，記錄好的方式手法以及出現的不足疑惑之處，與其他護士分享討論，爭取使每一次的口腔護理都達到理想的效果，為病人提供真正有效的、高質量的護理服務。

［1］ 毛秀蓮，冼樂武，王曉瓊，等.經口氣管插管與經鼻氣管插管在ICU患者中的應用比較［J］.吉林醫學，2004，25（3）：67－68.

［2］ 張愛民，盧振民，連榮.成人急性會厭炎126例報告［J］.中國醫師雜志，2004，6（1）：101.

［3］ 黃秀玲，裴軍，趙慧，經口氣管插管患者不同口腔護理頻次的效果觀察［J］.護理學雜志，2008，22（11）：49－50.

［4］ 徐祥英.長期臥床老年患者口腔細菌分析及護理對策［J］.醫學理論與實踐，2004，17（3）：360－361.

［5］Schleder B，Stott KL，Loyd R.The effect of a comprehensive oral care on patients at risk for ventilator associated pneumonia［J］.Advocate Health Care，2002，4（1）：27－30.

［6］ 計惠民.口腔護理理論研究與實踐進展［J］.國外醫學：護理學分冊，2002，21（10）：453－455.

［7］ 斯拉甫·努爾買買提，艾買提·阿布都熱依木，玉素甫，等.維藥西帕依固齦液的藥理作用研究［J］.中國民族醫藥雜志，1999，3（5）：35－36.

［8］ 鐘良軍，哈木拉提，劉奕杉，等.西帕依固齦液對牙齦炎患者遺傳敏感性的研究［J］.新疆醫科大學學報，2004，27（3）：205－206.

［9］ 陳玉紅，梁鈺，馮萍，等.經口氣管插管病人口腔護理方法和藥液選擇［J］.護士進修雜志，2010，25（12）：2150－2151.

［10］ 劉雪，徐仲璇，李麗.洗必泰在機械通氣病人口腔護理中的臨床應用［J］.臨床護理雜志，2008，7（3）：74.

［11］ Fourrier F，Duvivier B，Boutigny H，etal.Colonization of dental plaque：A source of nosocomial infections in intensive care unit patients［J］.Critical Care Medicine，1998，6（2）：301－308.

［12］ 馬蘭煌.醫院肺部感染因素及護理措施［J］.護士進修雜志，2000，15（9）：675.

［13］ 賀榮.昏迷及長期臥床患者口腔細菌分析及護理要點［J］.現代中西醫雜志，2008，17（2）：305－306.

［14］ Munro CL，Grasp MJ.Oral health and care in the intensive care unit state of the science［J］.Am Crit Care，2004，18（1）：25－34.

［15］ 譚少屏，葉妙紅，梁燕娜.沖洗法在經口氣管插管病人口腔護理中的應用［J］.中國實用護理雜志，2004，20（12）：36.

［16］ 張國俊，劉景春，何淵.呼吸機相關性肺炎52例分析［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12（10）：746－747.

［17］ 張建榮，鄭玉玲，龔遠紅.兩種口腔護理方法用于經口氣管插管病人口咽部細菌定植的比較［J］.國外醫學：護理學分冊，2005，24（9）：523－524.

［18］ 蔣玉蘭，胡朝霞，梁建華，等.兩種口腔護理在人工氣道病人中的應用比較［J］.護理研究，2007，21（6C）：1655－1656.

［19］ Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee；Centers for Disease Control and Prevention（US）.Guidelines for preventing health－care－associated pneumonia，2003recommendations of the CDC and the healthcare infection control practices advisory committee［J］.Respire Care，2004，49（8）：926－939.

［20］ Ford SJ.The importance and provision of oral hygiene in surgical patients［J］.International Journal of Surgery，2008，6（5）：418－419.

［21］ O’Reilly M.Oral care of the critically ill：A review of the literature and guidelines for practice［J］.Aust Crit Care，2003，16（3）：101－110.

［22］ 王婷，宋燕波，萬里紅，等.經口氣管插管患者行電動牙刷結合口腔沖洗法的效果研究［J］.護士進修雜志，2009，24（17）：1541－1543.

［23］ 耿黎明，陳康樂，陳受林，等.通氣機相關性肺炎的分子流行病學研究［J］.中華結核和呼吸雜志，1998，21：160.

［24］ 馬芳，朱丹，呼吸機相關性肺炎的發病機制及護理進展［J］.護理學雜志，2004，19（22）：75－78.

［25］ 宋志英，馬嫦梅.顱腦損傷氣管切開病人兩種口腔護理方法的效果觀察［J］.護理研究，2011，25（9C）：2489－2490.