標準化病人教學在提高臨床技能中的作用

羅黎力，屈 藝，唐 軍，李熙鴻，母得志

（1.四川大學華西第二醫院 兒科，四川 成都 610041；2.婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，四川 成都 610041）

由于醫學教育的特殊性，通過醫學基礎知識的學習，在理解、背誦了很多內容后，醫學生都具備了一定的臨床基礎知識及臨床基礎思維。但是臨床醫學是一門實踐性很強的應用科學，距離臨床獨立執業，大部分醫學生還有一定的差距。高等醫學院校如何引導醫學生將理論知識應用到臨床實踐，使之掌握扎實的基本功，初步具備診治病人的能力，不但是醫學教育質量的體現，也是社會普遍關注的問題。

臨床實習就是把理論知識應用到臨床實踐的學習機會。臨床實習是高等醫學院校臨床教學的重要組成部分，是強化、鞏固理論的重要手段。做臨床實習醫生在病人身體上體檢時，病人及家屬會全神貫注地關注醫生的舉動，醫生重點突出的問診、標準規范的體檢，有助于贏得病人及家屬的信任。而且在診療活動中，良好的交流與溝通也是減少醫患矛盾的有效手段，是醫生綜合素質的體現，因此醫患交流的技巧也是醫學生必須掌握的基本知識。因此，學生在實習前掌握問診查體、醫患溝通等基本功尤為重要。傳統的教學方法是以理論學習為主，輔以少數典型病例見習及示教。但是隨著患者的維權意識及隱私保護意識的不斷增強，且目前大部分病人缺乏配合醫學培訓的意識，認為各種醫療行為都應由已取得行醫資質的醫生進行，不能接受尚未取得行醫資質的學生對其進行問診或查體，不愿配合教學過程的病人日益增多，給醫學生的臨床教學工作帶來了一些困難，因此，標準化病人（Standardized Patients，SP）的應用在某些方面可以彌補這些不足[1]?！癝P”是經過標準化、系統化培訓后，能逼真地模仿病人的實際臨床情況，在臨床技能考試中以病人及評估者的身份，考核醫學生的臨床能力等綜合素質，應用SP教學模式可以反復訓練學生的問診及醫患交流技巧、系統或專科查體等臨床技能，并對學生的各項能力進行評估，有傳統教學不具備的優越性。2004年在美國醫師執照考試中，首次采用了“SP”的考試方法。我國自1993年開始，華西醫科大學、浙江醫科大學及九江醫學?？茖W校三校在美國紐約中華醫學基金協會的援助下，聯合培養了第一批“標準化病人”之后，“標準化病人”便被開始運用于醫學和護理課堂及臨床教育。此后在這幾所院校的臨床診斷學教學、考核及畢業生的綜合考試中試用，獲得了較好的臨床教學效果。自從上世紀90年代“標準化病人”教學引入我國之后，SP考試作為許多臨床能力評估方法中的一部分，由于其具有評分客觀性強、可以多次重復使用等諸多優點，已經被越來越多的高等醫學院校所采用[2]。

SP考試由經過培訓的“SP”扮演某一種疾病，在模擬醫生辦公室的環境內完成，有診臺、水池、計算機、血壓計等常規設備，醫學生在規定的時間內對診室SP進行針對性問診和體檢，并記錄病史和體格檢查的結果。SP考試模擬真實的診斷室環境，營造出學生身臨其境的感覺，同時“SP”扮演某種疾病的患者時，要根據醫學生的具體操作，給予相應的反饋。比如扮演闌尾炎的患者，在問診時會有因疼痛引起的表情和減輕腹部疼痛的彎腰屈膝姿態等，查體時為了表現腹部的壓痛、反跳痛，醫學生體檢按壓腹部除了呼痛以外，還會出現痛苦的表情，等等。對醫學生而言，這種真實感受、親身體驗，不僅能夠加深學生對“病人”癥狀的理解，而且在接觸醫學時能養成規范化的問診及查體，對培養學生有序的知識結構和幫助學生養成科學的思維習慣具有重要作用，從SP考試中受益匪淺。

考試結束后，“SP”和主考醫生根據問診、體格檢查綜合表現以及病歷書寫綜合評分，給出最終成績。評分標準一般包含：問診內容的全面性。比如：需要鑒別診斷的疾病是否有詢問相關病史；問診過程中交流技巧的掌握；是否使用難懂的醫學術語；體格檢查時是否注意保護病人隱私；對病人的舉止是否友善；查體是否系統規范；等等。

SP考試不僅檢測醫學生鑒別診斷或提出診療方案的能力，還檢測醫學生交流的技巧，包括儀容舉止、尊重病人和建立良好的醫患關系的能力。醫學生通過采集病史，了解并安慰病人，培養醫學生理解尊重病人的品德，這既是知識學習的過程，也是醫德品質和醫生素質的培養過程[3]。

在SP考試結束后，“SP”還可用自己的親身感受，指出醫學生可能存在的手法過重、提問方式生硬或使用醫學術語病人不易理解等問題。在這種考試結束后，立即進行“一對一”式的指導，往往能給醫學生留下深刻的印象，起到事半功倍的作用。

目前在國內的眾多知名醫學院校中已經采用SP考試作為臨床醫學專業的一項重要考核措施。北京協和醫學院、四川大學華西臨床醫學院應用SP考試于臨床教學中已近10年，復旦大學上海醫學院也采用了SP考試。采用SP考試的教學方法在內科、婦產科等科室已經廣泛應用，學生通過與標準化病人親密接觸，不但提高了臨床教學質量，促進了學生臨床思維能力的構建，亦提高了與患者的溝通和交流能力[4]。但限于兒童的特點，培訓兒童作為體格檢查“SP”在實際工作中推行尚有困難。目前兒科學“SP”主要是模仿患兒家長進行的問診訓練[1]。中南大學湘雅醫學院將嬰兒急救培訓高級模擬人（Sim Baby）和“SP”結合，對培養學生的臨床思維能力和兒科急癥的評估和處理能力幫助很大[5]。

首先“SP”的廣泛應用，在一定程度上解決了醫患關系緊張以及教學資源匱乏的問題?！癝P”進行臨床技能考核，可解決病人或家屬不配合、操作難以實施等困難，能保證考核的順利進行，避免因病人及家屬不合作等因素對考試的影響。其次SP考試的病例選擇可以根據需要，選擇本專業具有代表性又難度不會太大的病例，克服了以往臨床教學或考試中難以找到具有針對性病例的問題，提高了考試的有效性。每個學生都可以面對同樣的病人和問題，保證了考試的公平性以及結果的可比性和可靠性[6]。

SP考試全面模擬了臨床的診療環境及過程，其結果更接近于臨床實際，又可以有效規避醫學考試中涉及的道德倫理方面的問題。每個醫學生都會面對同樣的“SP”，因此SP考試結果更具有客觀性。同時“SP”作為評價者對受試醫學生能做出更加合理的評判，這是以往任何測驗手段所不能做到的。在實習前通過SP考試促進醫學生更全面地掌握臨床技能，不僅為順利完成實習做好了準備工作，也為醫學生以后的執業生涯做好了基本工作。

“SP”在考試中直接影響到醫學生的學習效果和考試成績，其病人模擬的真實性和考核內容的全面性保證了考試的有效性[7]。因此，“SP”的培訓質量直接關系到醫學生臨床能力的培養質量，“SP”的培訓在這種教學模式中起著舉足輕重的作用。由于“SP”的特殊性，首先“SP”應該具有一定的文化素養和理解、接受能力，能夠熟練地掌握基本內容及評分標準，充分理解“SP”的職責及意義，有耐心和責任感，表現穩定而不能隨心所欲地發揮。因為醫學生水平參差不齊，問診的提問有可能出乎意料或與病例無關，查體的手法有可能不正確甚至力度過重?！癝P”需要做好準備應對各種情況。另外，“SP”對病例需要有全面的和較為深入的認識，需要經常加強“SP”的角色意識，不為學生的各種表現所左右，忠實地根據病例需要做出合適的回答[8]?！?/p>

隨著醫學教育改革的逐漸深入，加強臨床教學工作，加強實踐教學環節以及建立各類實踐教學標準，開展醫學生思維能力與實踐技能操作訓練已經是評判醫學教育質量的標準之一[9]。SP教學模式以其在醫學專業教育、評估和研究方面的獨特優勢，已經成為臨床教學改革的熱點[10]。采用SP教學模式有利于提高醫學教學質量，有利于醫學教育事業的發展，有利醫療衛生水平的提高，有利于推進臨床醫學專業教學的改革。醫學教育教學效果與教學質量不可能短期見效，需要有一定的耐心去做長期的堅持不懈的努力，才能取得成功。

[1]劉引，吳良霞.標準化病人在兒科教學中的應用[J].醫學教育探索，2009，8（7）：763-764.

[2]吳胤歆，黃子杰.對我國臨床醫學教育體制改革的設想[J].醫學與哲學，2009，13（11）：89-91.

[3]姜林娣.標準化病人在循證醫學教學中的作用[J].醫學教育探索，2006，5（3）：200-201.

[4]黎思怡，黃曉超，梁繼娟，韓俏英，羅偉仁.標準化病人在本科《內科學》臨床教學的應用研究[J].醫藥教育，2011，18（19）：133-134.

[5]黃丹琳，何慶南，吳小川，毛定安，劉東海，何平.SIMBABY與學生標準化病人相結合的模擬病例培訓在八年制兒科臨床教學中的實施[J].中國高等醫學教育，2011，（5）：69-70.

[6]朱舜.標準化病人在全科醫學教學中的應用[J].中華全科醫師雜志，2006，5（8）：493-494.

[7]許杰州，施楚君，吳麗萍.臨床技能教學改革初探[J].中華醫學科研管理雜志，2006，19（5）：305-306.

[8]湯亞南，童笑梅，劉虹.兒科標準化病人培訓與應用初探[J].中華醫學教育雜志，2006，26（4）：53-55.

[9]孟曉麗，李蔚，張媛.探索臨床教學管理模式加強臨床基地建設[J].內蒙古中醫藥，2007，（1）：51-52.

[10]周峰，金國華.淺談“微格教學”在標準化病人培訓中的應用[J].西北醫學教育，2012，20（4）：858-860.