病案管理系統功能設計與應用

趙 勰 吳植茆 賈增麗 吳良明

病案內容來自于臨床醫療實踐，是記錄醫院門診和住院病人診療記錄全過程的重要資料，是臨床醫療、教學和科研的原始資料。

關于電子病案，美國國立醫學研究所將其定義為:是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。［1］

1 紙質病案管理存在的局限

長期以來，病案信息的載體大多數是紙張。隨著病案數量的日益劇增及病案使用需求增多，導致安全和利用之間的矛盾日益突出:(1)病案需長期儲存備份，逐年遞增的紙張病案占用大量空間，整理入庫工作極為耗時費力。(2)病案查找困難。(3)由于灰塵、濕度以及其他物理損壞因素的影響，病案原始文件容易造成自然的損害。在調閱過程中，人為因素的涂改、撕壞等，更會造成病案的嚴重破壞和丟失。(4)病案資源不能充分利用，病案信息利用率極度低下。(5)紙質病案無法實現各科室、病室間的資料快速檢索、信息交流。

2 病案管理系統上線的必要性

隨著醫院業務量的逐年增加，采用手工管理方式在病案回收入庫、借閱、復印、查詢等各個環節容易出錯，而且工作效率較低。科學有效地對其進行管理，更好地服務于醫院愈顯重要。

本系統的應用，必將提高病案室的工作效率，為各級用戶提供準確及時的數據，服務于醫療、教學、科研和醫院管理。

3 計算機技術在病案管理上的應用

3.1 系統概述 病案管理信息系統是集病案查詢、病案歸檔、病案流通管理和醫療數據統計為一體的管理系統。它可以加速病人信息流通，提供紙張病案無法提供的準確、及時的服務，從而提高工作效率、規范醫院醫療管理。

3.2 系統軟硬件 病案管理統計系統的開發，是基于B/S(Browser/Server，瀏覽器/服務器模式)。客戶端編程實現語言采用Java，后臺數據庫為Oracle。

3.3 系統功能設計 系統主要功能模塊包括病案歸檔管理、病案查詢與統計、病案簽收管理、病案復印管理、病案借閱管理、病案封存管理、病案激活管理、病案示蹤管理、系統維護與權限管理。

4 系統具體功能設計

4.1 病歷歸檔管理

4.1.1 自動歸檔。隨著電子病歷應用的廣泛，如何對其進行有效的管理成為眾多醫院思考的問題，基于此，本系統開發有電子病歷自動歸檔功能，即滿足設定要求，病歷則強制變更狀態為歸檔，僅供病案室進行檢索和管理，臨床業務科室醫師(包括管床醫師)無法查閱和檢索該份病案。醫院可根據自身情況，對出院病人電子病歷歸檔時限進行設定，并且在此時限基礎上，系統提供有歸檔率報表，醫院可對各個科室的歸檔情況進行統計。

4.1.2 病歷歸檔時限設置。醫院為了能更好地對電子病歷進行歸檔管理，系統提供時限設置，可調整出院病歷歸檔時間區間，以供醫院根據各個階段的不同時限要求進行調整。

4.1.3 手動歸檔。除自動歸檔外，也提供手動歸檔。以防出現其他狀況急需歸檔時，可由病案室檢索出所需病案，點擊歸檔，變更病案狀態。

4.1.4 預歸檔病人提醒。對于臨床業務科室，給予及時提醒預歸檔病人。在系統登錄缺省頁面，給予24 小時內即將歸檔的病人提醒，展示病人床號、姓名、歸檔時間，以供管床醫師快捷查看預歸檔病人列表。

4.1.5 節假日病歷歸檔管理。為滿足特殊情況下病歷歸檔，系統提供節假日自設定功能，系統用戶可根據具體醫院節假日安排情況，于系統自帶節假日日歷中自行標注，適當調整病歷歸檔時限，盡可能做到病歷歸檔精細化。

4.2 病案查詢與統計

4.2.1 出院病案查詢。為方便病案檢索，系統提供出院病案查詢以及其他病案查詢，以供病案室及其他醫務管理科室使用。界面提供多個項目進行查詢，包括姓名、性別、年齡范圍、住院號、入院科室、出院科室、醫療付款方式、入院日期、出院日期、病例類型等。系統以記錄形式顯示查詢結果，提供點擊記錄跳轉至病人病案，以方便病案室及其他部門對于出院病案的檢索和查閱。

4.2.2 綜合查詢。由于病案室檢索的項目極為廣泛，系統提供查詢條件定制功能，用戶點擊其中某條記錄，可使用EMR 瀏覽器調閱病人病歷。定制查詢條件如圖1。

4.2.3 綜合查詢界面其他功能-病案標記。部分病案存在需特殊管理的情況，如存在醫療糾紛等等，故此處提供病案標記，以便對該部分病案進行快捷辨識和管理。目前，系統內可將病案標記為專管、糾紛，專管病案、糾紛病案的管理均走特殊定制流程，與普通病案不同。

4.2.4 及時歸檔率。目前我國并沒有實現完全無紙化的電子病歷，紙質病歷仍然作為主要的數據憑證。各省衛生行政部門對于三級醫院紙質病歷歸檔期限有明確的要求。以江蘇省為例，對于紙質病歷歸檔詳細分為3 個等級，A 級標準為最優，即患者出院后住院病歷2 個工作日歸檔率大于等于95%并且7 個工作日歸檔率達到100%;B 級標準次之，即患者出院后住院病歷在3 個工作日內歸檔率大于等于90%;C 級為最基本要求，即患者出院后住院病歷在7 個工作日內歸檔率大于等于90%。為滿足醫院對此塊的實時監控，系統提供及時歸檔率、延遲歸檔率等計算報表，紙質病歷送達病案室后，可通過條形碼掃描，作歸檔標記，系統自動根據設定的時限計算出歸檔天數，通過此歸檔天數，詳細到每1 天的及時歸檔率均可在系統內計算產生。為醫院進一步達到最優提供系統支持。

圖1 查詢條件定制圖

4.3 病歷簽收管理 對于紙質病歷的歸檔需在系統內予以記錄，系統提供紙質病歷的簽收管理。用戶收到臨床業務科室的紙質病歷后，登錄系統，點擊至簽收管理，錄入住院號或病人姓名等項目，點擊搜索，選擇該條病歷記錄進行簽收，系統內該病歷狀態變更為已簽收。對于有使用條形碼的醫院，此系統提供條形碼直接掃入功能，即紙質病歷送達病案室，直接通過掃描條形碼即可將此份病歷狀態變更為已簽收。同時，系統提供任意時間階段病歷回收情況查詢，可供用戶及時了解病歷回收情況!

4.4 它同時還包括病案借閱管理、病案封存管理、病案激活管理、病案示蹤管理、系統維護與權限管理、人事管理、用戶組管理、病案復印管理

5 使用信息技術進行病案管理的優勢

5.1 病案保存時間長 保存期可無限延長

5.2 易存儲 節約存儲空間 以往需要占地上百平方的病案庫，如今無需如此巨大的空間。節省人、物資源，保存容量大。［2］

5.3 安全性高 隔離紙質病案，減少了紙質病案在借閱或使有過程中的磨損。［3］

5.4 查詢、檢索快捷 可實現多項查詢、檢索，把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。

5.5 復印快速 傳統手工復印時間較慢，反復的翻折不利于病案保存。如今病案可以從電腦中直接復印，且可快速選擇所需病歷。

5.6 具有共享性 可實現病案管理工作過程中的數據共享，各個客戶端可將病案全文信息資料通過計算機傳輸、管理。大大減輕管理者和使用者查找病案的工作強度，實現了醫療信息的快速交流和共享。

6 病案管理系統目前存在問題及完善措施

6.1 醫療數據集中管理與標準化 目前系統內集成了醫囑、病歷、檢驗、檢查報告等。由于系統差異、數據存儲類型等原因尚不能全部集中于本系統內進行統一管理。此問題需各廠家高度配合，在醫院信息科領導監督下，逐步解決數據集中與標準化的問題。

6.2 電子病案法律效力的問題 電子病案必須解決有關其法律效力的問題。病案是病人在住院期間疾病診斷治療、護理過程中形成的歷史記錄，不但在推進醫學發展中具有重要的科學價值，而且是司法取證和處理醫療糾紛的原始憑證。由于電子病案是用計算機生成，以數據的形式存儲，其存在易改動性，一旦發生醫療糾紛，其作為法律證據很難取信于法律和民眾。目前，電子病案證據的提取等關鍵性的法律尚未出臺［4-5］，電子病案中涉及醫師簽名的真實性，在目前的“電子病案”應用中還是難以鑒定［6］。電子病案的修改可通過系統痕跡管理功能實現編輯的記錄展現，按照行業管理部門出臺的相關規定，逐步解決簽名真實性問題。

綜上所述，在現階段，系統還存在一些問題，但毋庸質疑的是，病案管理系統能夠為醫務人員提供及時準確的信息，更好地服務于臨床科學研究、醫院管理等。因此我們應正視現階段面臨的這些問題，根據醫院的實際情況，一步步解決這些問題，以科學、快捷、安全、有效的管理病案，實現醫院病案價值利用的最大化。

1 鄧影.試論如何加強病案電子化管理［J］.福建電腦，2010，(05):79.

2 蔡麗旋.淺析我國電子病案發展的問題及對策［J］.中國病案，2006，7(9):30.

3 李剛，唐現策，陸維權.數字化病案管理系統在腫瘤醫院的應用［J］.中國病案，2005，6(12):25.

4 陳金雄.電子病案應用的四個關鍵問題［N］.計算機世界報，2005-05-19(C14).

5 曹濱，方淑芹，李水光.關于電子病案建設中幾個問題的思考［J］.中國病案，2005，6(3):28-29.

6 陶靜，龍福德.電子病案應用中存在的若干問題及建議［J］.中國病案，2008，9(1):30-31.