醫療保險模式下門診“先診療后付費”的實踐與體會

吳 鋼 張 杰 呂衛華 盛曉東 仲曉偉*

隨著我國醫療保險制度的健全，醫療保險的覆蓋面也越來越廣。2011 年，中國城鄉居民參加職工醫保、城鎮居民醫保、新農合人數超過13 億，其中參加新農合的人口8.32 億，覆蓋率達到95%以上，中國已經建立起世界上最大的醫療保障網［1］。因此老百姓的醫療需求也日益增長，尤其是門診診療人次呈快速增長趨勢。面對越來越大的門診就診壓力，各級醫療機構也在不斷的創新門診就診流程以適應當前形勢?！跋仍\療后付費”是國家衛計委倡導的醫療結算方式，但是“先診療后付費”涉及社會征信體系、醫?；疬\行安全等多部門協調問題，很難作為行政命令“一刀切”推行，全國推廣尚沒有時間表［2］。

常熟市為國家衛計委領導醫改綜合聯系點，逐年提高城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫保(含新農合)的參保率，全市范圍基本實現醫療保險的全覆蓋。至2011 年，全市城鎮職工基本醫療保險人數60.61 萬人，參保率均穩定在99%以上;居民基本(農村合作)醫療保險參保人數達52.44 萬人，參保率99.8%［3］。常熟市第二人民醫院作為江蘇省新醫改試點單位，為了適應門急診量的快速增長，我院依托本地參保人員比例高的特點，逐步探索了適應本地醫療保險特點的門診“先診療后付費”就診流程。

1 “先診療后付費”現狀分析

國內已實施“先診療后付費”的醫院，主要是以自主發行就診卡或與銀行合作發行“銀醫卡”作為院內的“一卡通”，其核心在于持卡就診的病人在“一卡通”內存入或凍結一定數額的現金，在金額范圍內可以采用先記賬的模式，病人一般還需要至自助結算的設備上進行結算，一旦結算金額大于預存金額時，病人還需再次存入或凍結部分金額，才能繼續自助結算。但是不論是采用醫院自主發卡還是“銀醫卡”的模式，都是在一定金融擔保的前提下，提供相應的就診便利，但是其核心還是“預付費后診療”，與國家衛計委要求的“先診療后付費”的要求不符;同時對于來醫院就診的廣大老年人，自助設備的利用率很低。正鑒于此，在國內較先推出“預付費后診療”模式的浙江，全省已經發行了40 萬余張健康龍卡，但是每天到浙醫二院來看門診的患者中，僅約10 人會使用這張卡，而醫院的日門診量達到1 萬多人次［4］。

2 我院“先診療后付費”流程改造

2.1 充分理解和運用本地醫療保險政策 常熟市作為全國較早開展城鎮職工基本醫療保險的縣級市，在實施國家醫療保險制度時就形成了具有本地特色的醫療結算體系。我市門診醫療保險就診流程與其他實施醫療保險制度的城市相比，門診就診流程類似于住院的就診流程，允許醫療保險病人在一次掛號后，在處方有效期內，對于各項檢驗和檢查可以采用中途記賬的模式，只記賬而不用每次結算，當整個門診診療完成后，只需最后一次性結算。但是醫保病人如果不在已掛號的醫療結構結算，將不能在其他醫療機構進行新的掛號。當然在應急情況下，醫保病人在一個醫療機構未結算，但是需要在別的醫療機構就診時，則可以事后到醫保中心審核報銷。常熟市醫療保險門診流程的核心就是以政府醫療保險機構為信用擔保機構，市內所有醫療機構對持卡就診的門診病人都可采用先記賬、再診療、后付費的模式。2010 年1 月1 日起，常熟市城鎮居民醫保(含新農合)也采用了這種門診付費結算方式。

2.2 自助掛號系統的實施與門診掛號收費方式的調整 醫院門診流程的第一個環節就是掛號，在傳統的掛號流程中，掛號窗口需要向就診人員收取掛號費和診療費;而采用自助掛號方式時，掛號費和診療費需要通過投幣或銀行卡扣費的方式來支付，因此無法做到“先診療后付費”。常熟醫療保險制度采用診療費記賬，掛號費個人自理的模式。2008年，針對我院70%以上的是門診醫保病人的特點，我院在自主開發自助掛號系統時，通過和常熟市醫保中心協商，再進一步將個人自理的掛號費也采用了記賬的方式，在結束就診結算時，自理的掛號費一并結算。原有醫療保險病人門診掛號由于要收取掛號費和診療費，平均需要1 分30 秒，而自助掛號系統掛號時不收費，僅需25 秒就可以完成掛號及門診候診單的打?。?］。由于自助掛號速度快、使用便捷，投入使用后受到了醫療保險病人的一致好評，目前日均使用達到了600 人次/日;2011 年3 月開始，通過對整個門診掛號系統的改造，使所有的醫保門診掛號都采用了掛號費和診療費同時記賬，結束就診時一并結算的模式。至此，我院醫保門診掛號已經實現了“先診療后付費”。

2.3 門診醫生站的實施與門診醫技信息系統的改造 門診醫生站系統是醫院門診信息系統的核心，也是醫院從以收費為中心向以診療為中心轉變的的技術保證;同時也要看到的是門診醫生站系統不是孤立的系統，除了實現方便處方錄入，實現藥物配伍檢查等功能外，還需要與門診收費窗口實現收費信息的自動傳遞，在提高收費窗口工作效率的同時，保證收費的準確。原有醫院門診檢驗與檢查的流程是病人先至收費窗口繳費后，憑繳費單據至醫技科室做相應檢查。2007 開始，我院引進了門診醫生站系統，在2008 年實現了全院應用，并且同期對門診醫技信息系統進行了改造，使得門診醫技信息系統也能直接讀取門診醫生站開具的醫技電子申請單，為下一步推進門診檢驗與檢查的后付費流程打下堅實的基礎。

2.4 門診檢驗與檢查后付費流程的調整 根據無錫市人民醫院的統計，患者一次門診就醫過程中，掛號付費平均每人達3.7 次［6］。由此可見，在醫院就診時患者大量的時間都消耗在檢驗與檢查的付費排隊等待上，尤其是上午醫院門診就診高峰階段，由于掛號人流和門診檢查與檢驗付費人流的疊加，一次檢查與檢驗的付費的等待時間將更為漫長。雖然大多數醫院采用分層掛號或增加自助設備的方式，盡量縮短付費排隊的時間，但并沒有減少付費的環節，因此在實際效果上并不能完全解決付費等待時間長的問題，尤其是對于不善于使用自助設備的老年人。針對以上付費排隊等待時間長問題，2011 年開始，我院開始嘗試應用常熟市醫療保險允許記賬的功能，結合門診醫生站直接開具檢驗與檢查電子申請單，以實現醫技檢驗與檢查的“先診療后付費”流程。改進后的檢驗與檢查流程是，由醫生在醫生工作站上直接開具檢驗、檢查申請單，在勾選檢查部位與檢查項目后，由系統自動生成病人的收費信息，并由門診醫生站直接打印醫技檢驗、檢查申請單，在申請單上注明病人類型，明確檢查部位、項目及收費信息，醫保(持卡)病人憑醫生站的申請單直接至醫技科室(減少了付費環節)，醫技科室通過信息系統核對檢驗與檢查項目及收費信息后，就可以為病人做相關檢驗與檢查;而自費(非持卡)病人還需要去收費窗口或自助設備付費后，才能至醫技科室做相關檢驗與檢查。而非持卡人員的等待時間因持卡人員的分流退出排隊競爭，所以也會大大降低整個過程中的等待時間［7］。通過以上醫技檢驗與檢查流程的改進，對于占我們門診75%的醫療保險病人，完全起到了“先診療后付費”的效果，在方便病人的同時，極大地減輕了收款窗口的壓力，并減少了門診檢查與檢驗付費排隊的人數。

3 傳統門診流程與我院先診療后付費門診流程的比較(見圖1、2)

圖1 傳統門診流程

圖2 先診療后付費門診流程

通過圖1 傳統流程與圖2 先診療后付費流程的比較，可見門診流程從以收費為核心向以診療為核心轉換，在傳統門診流程中會反復出現的收費環節將減少到1 次。正因為減少了反復收費排隊的環節，實現了一次掛號，多次檢驗與檢查，診療結束后一次付費的優化流程，有效地緩解了醫院門診收費窗口排長隊的狀況，流程更為合理，完全符合所倡導的“先診療后付費”的門診就診流程。

4 “先診療后付費”門診流程實施效果

超聲檢查是門診中較為常見的檢查項目，因此以門診病人從醫生開具超聲檢查申請單到病人至超聲科排隊候診所用時間為例，同時為了統計的合理性，以1 次就診中只開具超聲檢查，沒有其他檢查項目的醫保病人和自費病人所用平均時間比較見圖3，其中深灰代表醫保病人和淺灰代表自費病人。

圖3 醫保病人和自費病人開單至超聲科所用時間對比

由圖3 可以明顯看出醫保病人所用時間是自費病人的一半還不到，其中減少了的環節就是一次排隊繳費;同時從2011 年至2013 年9 月，我院醫保病人單次就診只做超聲檢查的人數從10 971 人次增加到22 752 人次，而醫保病人從醫生開單到超聲室候診的時間只是從4.93 分鐘增加到5.21 分鐘，所用時間的增長比例遠小于翻倍的檢查人次增長;而自費病人單次就診只做超聲檢查的人數從9 944 人次增加到14 424 人次，但是從醫生開單，然后繳費，再到超聲室候診的時間從13.07 分鐘減少到11.99分鐘，也進一步論證了“而非持卡人員的等待時間因持卡人員的分流退出排隊競爭，所以也會大大降低整個過程中的等待時間”［7］的理論。

5 “先診療后付費”的體會

我院通過實施“先診療后付費”的門診流程，在方便了病人就醫的同時，極大地提高了我院門診的工作效率，使得設計容量為1 000 人次/天的門診樓，實現了4 000 人次/天的日常門診量，門診量的提升也促進了醫院診療水平與服務水平的提高，實現了醫院跨越式的發展，使得我院發展成為本地最大的綜合性醫院。在2011 年建院25 周年時，順利地跨入了江蘇省首批縣級市“三乙”綜合性醫院的行列。

我院實施“先診療后付費”的門診流程，依托了本地醫療保險制度和本地參保比例高的特點，充分運用了政府醫療保險機構的信用擔保功能，遵循了總體規劃、循序漸進、信息化管理、逐步實施的建設思路，為探索適合我國國情的“先診療后付費”流程提供參考。

1 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.醫改快訊第89 期［EB/OL］.(2012-10-23)［2013-05-26］.http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/s9665/201210/56157.shtml.

2 魏銘言.衛生部表示先治后付費尚無時間表［N］.新京報，2013-02-20(A01).

3 常熟市統計局.2011 年常熟市國民經濟和社會發展統計公報［EB/OL］.(2012-03-31)［2013-05-26］.http://www.cstjj.gov.cn/Content/lst_communique.asp?id=3409.

4 黃淼君.看病先診療后付費為何受冷遇［N］.今日早報，2012-07-10(07).

5 仲曉偉，王建強.醫療保險自助掛號系統的設計與應用［J］.現代醫院，2009，2(9):129-131.

6 吉建偉，陳炳錫，陶德志，等.大型公立醫院“預存診療一次付費”的實踐［J］.中國醫院管理雜志，2012，8(28):630-632.

7 戴春林.門診流程時間優化預測分析［J］.中國數字醫學，2010，5(2):83-84，86.