依托信息平臺 有效預警監管干預分析評價合理用藥

倪培耘 居益君

不合理用藥可導致藥物治療的質量下降，發病率和死亡率上升，醫療資源的浪費，導致非預期用藥風險的增加，全球每年死于不合理用藥患者高達30%左右［1］。

人為或行政的手段對合理用藥監管會存在漏洞和局限，隨著醫院信息化建設的不斷深入，采用信息化手段則能有效地彌補這一監管缺陷。我院從2010 年開始，采用信息化手段，逐步建立、完善合理用藥監管平臺(以下簡稱“平臺”)，對臨床不合理用藥進行預警、監管、干預、分析、評價，取得了較好的效果。

1 合理用藥預警

醫院藥劑科及時收集國家、省食品藥品監督管理部門發布的藥品安全警示信息，在“平臺”上發布，對臨床醫生進行用藥預警。并與HIS 中藥品計劃采購系統聯動，停用有關藥品，調整醫院藥品采購目錄。

我院建立了藥品不良反應(ADR)上報系統，臨床醫生、護士以及藥師等均可通過該系統直接上報藥物在臨床應用中出現的不良反應，臨床藥學部門通過收集上報的不良反應信息，在及時整理上報的同時，將臨床用藥的不良反應信息發布到“平臺”上，供臨床醫生參考。

院感科利用醫院感染實時監控系統(NIS)，每月發布細菌學檢查陽性藥敏結果的統計情況(圖1)，以及所有檢出菌藥敏結果趨勢分析(圖2)等信息，供臨床醫生在選擇抗菌藥物時參考。

圖1 細菌學檢查陽性藥敏結果

圖2 檢出菌藥敏結果趨勢分析

2 合理用藥監管、干預

2.1 抗菌藥物的臨床不合理使用是不合理用藥的重點 我院應用信息化手段多管齊下對抗菌藥物臨床使用進行有效監管和干預［2］(1)嚴格抗菌藥物分級管理，按抗菌藥物分級管理規范的規定，醫生嚴格按職稱分級使用抗菌藥物，同時建立了急診越級使用抗菌藥物審批機制，利用“平臺”，醫療總值班可實時調閱、審批急診醫生越級開立抗菌藥物申請，保證急診患者用藥。(2)根據特殊使用抗菌藥物會診制度，開立醫囑時提示醫生必須會診，通過“平臺”發送會診請求，“平臺”向會診醫生發送提醒，便于會診醫生及時完成會診。(3)嚴格控制抗菌藥物聯合使用，聯合使用2 種以上抗菌藥物時必須填寫使用的理由。(4)加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理，對具有預防使用抗菌藥物指征的常見手術，建立使用目錄，預防使用只能使用目錄內的藥物。(5)嚴格控制經驗性使用抗菌藥物，醫務、院感等部門通過平臺查詢到使用抗菌藥物3 天以上仍未有病原學檢查醫囑的，可及時干預。

2.2 在“平臺”上建立同類藥物排它性控制模型根據臨床上經常出現濫用的藥物，如質子泵抑制劑、止血類藥物、活血化瘀類中成藥等，分別建立各類藥物排它性控制模型，出現組內藥物聯合使用時，系統提示不允許聯用，如醫生仍堅持使用，必須填寫聯用的理由，醫務處通過“平臺”實時了解，定期組織專家討論。

2.3 在“平臺”上設立抗腫瘤藥物的處方權限 對有關科室的醫生進行培訓、考核，考核通過的方能獲得抗腫瘤藥物的處方權，未取得抗腫瘤藥物的處方權的醫生無法在系統中開立處方和醫囑。利用“平臺”可按病種、醫生、專科個性化設置使用某個藥物的處方權限。

2.4 利用“平臺”嚴格監管門診處方的用量 門診用量不超過7 天，急診不超過3 天，“平臺”能對不同醫生對同一個病人開立醫囑進行累加控制。

2.5 依托“平臺”強大的查詢功能 建立質量管理部門實時干預機制。醫務處、院感科、臨床藥學等科室按預先設定的條件，系統自動篩選出疑似不合理用藥的患者，如聯合使用二聯以上抗菌藥物、預防性使用抗菌藥物兩天以上、使用3 天以上抗菌藥物未送病原學檢查、聯合使用某類限制使用的藥物、使用了耐藥率大于75%的抗菌藥物等。通過查詢患者的醫囑、病歷，判斷使用的合理性，對于明顯不合理用藥，通過“平臺”及時向有關臨床醫生發出警示，督促其規范用藥，如臨床醫生有異議，可提出拒絕的理由。由醫院藥事委員會的醫學、藥學專家會同醫生所在科室的科主任等共同進行討論后，確定臨床醫生的用藥是否合理。

3 合理用藥分析、評價

3.1 醫院藥事委員會每月對藥物使用的數量進行分析 將環比或同比用量上升超過20%的藥物定義為異動藥物，對此從信息系統中取出使用排名前10 位的科室(醫療小組)，由醫院藥事委員會的臨床、藥學專家對科主任或醫療小組的組長進行質詢，由其陳述藥物異動的原因，對于無法說明異動原因的科室或醫療小組，在每月科主任考核分中扣除相應的分值。無合理原因連續出現異動的藥物予以暫停使用等處理。

3.2 對于某些有爭議的用藥現象定期進行專家討論 如一些輔助用藥、中成藥注射劑等，國家沒有相應的指導原則，也沒有權威的用藥指南可供參考界定，臨床濫用現象嚴重。我院制訂了每月專家討論制度，每月通過平臺查詢出設定條件的患者，對其用藥情況進行檢查，如指定時間段內使用了某種中成藥注射劑的患者，或使用了某種輔助用藥(如復合維生素類注射劑)，由專家討論其使用的合理性。對于發現的不合理使用情況，通過“平臺”將結果向有關醫生、科室反饋，由其陳述使用理由，在指定時間內未陳述理由或所陳述理由不合理，判定為不合理用藥，將對科室和有關醫生進行考核處罰。

3.3 定期收集分析用藥動態 (1)對Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的病歷進行回顧，判定是否必須預防性使用抗菌藥物，選擇的品種、使用的時間、時機是否合理等。對同科室各醫療組間預防使用抗菌藥物的比例進行對比。(2)定期對各科室、醫療組住院患者人均使用抗菌藥物的品種數、人均抗菌藥物費用、抗菌藥物使用百分率等進行分析，對各科室、同科室各醫療組進行對比。(3)對全院各科室、醫療組抗菌藥物的使用強度(DDD)進行分析，過高或過低的給予提示。(4)定期對各科室、醫生門診處方的抗菌藥物占比、注射劑占比、藥費占比等進行排名，對各科室、同科室各醫療組進行對比。(5)定期對衛生部規定嚴格監管的七大類手術病歷進行分析，分析預防使用抗菌藥物的合理性，并對醫療組同類手術預防使用抗菌藥物進行對比。(6)定期對使用了特殊使用級抗菌藥物的患者進行專項檢查，檢查專家會診意見、是否有病原學檢查依據等。

3.4 實施臨床用藥處方點評 應用知識庫對門診處方和住院醫囑自動進行篩選，篩選出疑似不合理處方，再由臨床藥師進行確認、點評，并通過“平臺”及時提醒臨床醫生，供臨床醫生參考。處方點評的結果也提供給臨床合理用藥專家組進行討論，對于確認為不合理用藥的進行處罰。

4 效果及討論

通過1 年多來的實踐，取得了一些效果，今年1～5 月與去年同期比較藥占比、抗菌藥物使用率、注射藥品使用率等均明顯下降(圖3)。

圖3 效果對比圖

不合理用藥管理是一項長期的、重要的工程，干預措施的實施也是一個持續改進的過程。只有不斷實踐、不斷總結，才能摸索出適合本院工作的管理方案，才能夠長期、有效、順利地開展工作。我院充分利用信息化手段，采用多種方式對臨床用藥進行管理，取得了階段性成效。在行政手段作用弱化時采用信息化手段干預，使得合理用藥管理進入了良性循環。

1 雷紅麗.規范臨床用藥 提高醫院經濟效益［J］.經濟師，2013，1:290-291.

2 居益君，倪培耘.運用信息化手段促進抗菌藥物合理使用［J］.中國數字醫學，2012，7(11):21-23.