開展跨領域協作 提高慢性病綜合防治水平

王耀軍 陳阿寶 向全永 陳連生*

1 背景與問題

溧陽市慢性病防治工作近年來取得了一定的成績，初步形成了較完備的慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)預防控制策略和工作網絡。但是仍面臨著嚴峻挑戰，基線調查結果顯示，18 歲以上人群慢性病患病率分別為:高血壓41.41%，糖尿病9.27%，腦卒中0.89%;慢性病 占全死因的85.56%。慢性病已成為重大的公共衛生問題。2009 年國家雖已把慢性病防治列入基本公共衛生服務內容，但仍存在“防”和“治”分離現象，慢性病綜合防治機制不健全。針對以上問題，溧陽市把“開展跨領域協作，提高慢性病綜合防治水平”作為衛XI 項目工作的主要內容，全力進行了創新性探索，取得了顯著成效。

2 主要做法

2.1 加強組織領導 充分發揮各部門的協同作用2012 年溧陽市委、市政府制定出臺了《溧陽市慢性非傳染性疾病防治規劃》，積極開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作，成立了由衛生、財政、文廣體、教育、宣傳、總工會等34 個部門分管領導為成員的領導小組，下設辦公室，由衛生局分管局長任辦公室主任。建立了多部門的慢病防控工作協調機制，明確各部門職責，各單位還設立了聯絡員。充分發揮各部門的協同作用，以確保做到三落實:落實慢性病綜合防治工作經費，保障基層醫務人員績效工資按時發放;落實輿論宣傳、政策保障措施;落實醫療機構慢性病防治考核內容，制定評價指標，與其績效考核掛鉤，充分調動了廣大醫務人員工作積極性。見圖1。

2.2 建立防治一體慢病管理體系 提高慢病規范化管理水平

圖1 慢性病防控跨領域合作的網絡圖

2.1.1 加強登記報告，提高慢性病的發現率。衛XI 項目實施后，市衛生局印發了《溧陽市35 歲以上首診測血壓實施方案》。2010 年在全市各鄉鎮推行高血壓、糖尿病登記報告制度，要求各鄉鎮醫院建立慢性病登記簿，并實行月報告制度。各醫院于次月10 日前將慢性病月報表報鄉鎮衛生所進行匯總、剔重、整理，反饋給村衛生室進行隨訪管理。2011 年市衛生局印發了《溧陽市慢性非傳染性疾病登記報告實施方案》，將慢性病登記報告擴大到全市所有醫療保健機構，包括市人民醫院、中醫院。由市疾控中心完成全市慢性病登記報告資料的審核、管理、反饋，并建立了慢性病信息系統，大大提高了慢性病發現率。

2.1.2 建立專家服務團隊，共同參與年初制定高血壓、糖尿病防治工作計劃并組織實施。2012 年重點對溧陽中心衛生院(鄉鎮衛生院)進行業務指導和培訓，分別由市人民醫院心內科主任醫師作《高血壓防治知識》、內分泌科主任作《糖尿病防治知識》專題講座，并予書面考核評估效果，為社區提供適宜的防治方法和技術;幫助全市20 所鄉鎮衛生院建立高血壓、糖尿病專病門診，制定專科門診診療規范，統一標識。溧陽市疾病預防控制中心對鄉鎮衛生院、社區服務站高血壓、糖尿病防治工作進行質量控制、督導、考核和評估;及時與相關部門進行信息的溝通，制定或調整高血壓、糖尿病防治策略。

2.1.3 健康教育部門為開展社區慢性病防治的組織機構和人員提供健康教育和健康促進理論、技能的培訓和技術指導;探索社區慢性病防治健康教育的方法，并研究、開發和制作健康教育的材料;組織開展慢性病防治的健康教育、健康促進活動，為社區人群提供慢性病防治知識。

2.1.4 開展了高血壓病人的自我管理。衛生局聘請專家、市疾控中心、健教所聯合參加，開展了高血壓病人的自我管理試點，在上黃鎮洋渚村開展了高血壓病人的自我管理試點;創建試點村“高血壓健康俱樂部”;組建了2 組“高血壓自我管理小組;”對慢病專管員、村醫、自我管理小組組長等師資隊伍進行了6 次防治知識培訓，洋渚村委提供場所，自我管理小組每季開展一次活動(村醫必到)，共發放各種健康教育讀本、手冊等資料10 000 余份。

2.3 健全慢病防治三級醫療服務網 形成各級協作的診療管理流程 在溧陽市衛生行政部門直接領導下，衛生局醫政科、市衛XI 項目辦組織協調，成立了溧陽市慢病診治三級網絡。

2.3.1 村衛生室。(村醫按照疾病分級定期隨訪管理，村醫不制定治療方案，只觀察治療效果，發現治療效果不佳時，轉診至鄉鎮衛生院專病醫生)。村衛生室醫務人員，在市項目辦的統一安排下，2011年先后分四批在溧陽衛校，由市人民醫院心內科、內分泌科有豐富臨床經驗的高年資醫師開展《高血壓》《糖尿病》知識講座，考試合格后上崗工作，負責實施本轄區內的高血壓、糖尿病患者的篩查、初診、登記、隨訪管理和轉診等。

2.3.2 鄉鎮衛生院。(設立高血壓、糖尿病專病門診，并培訓了專病醫生，負責村醫轉診病人診治、新發現病人確診，制定治療方案，協助信息系統建檔管理等)。鄉鎮衛生院(含中心衛生院)根據市衛生局慢病防治目標，制訂了本社區實施計劃;開展社區人群健康教育，為社區人群提供控制高血壓、糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區人群普遍了解疾病防治知識，轉變對高血壓、糖尿病防治的態度和形成良好的行為習慣，為患者開具健康處方;2012 年衛生院內科有多人參加了衛生行政部門組織的專科知識培訓(上半年專業技能知識為主;下半年專業管理知識為主)。另外，還在以下幾方面加強了慢病服務:一是建立衛生院院內高血壓、糖尿病專病門診。通過對35 歲以上首診患者測量血壓、測量空腹血糖，建立居民健康檔案和組織社區居民健康檢查等方式檢出社區高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理信息庫;對高血壓、糖尿病病情、危險因素、管理效果進行評估，對高血壓患者實施分級分層隨訪管理;督促高血壓、糖尿病患者規范服藥及采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，密切注意患者病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常情況及時向患者預警，督促患者到醫院進一步治療;早期發現高血壓、糖尿病患者的危急和疑難情況，并及時轉到上級醫院進行救治。二是鄉鎮衛生院設立了慢性病管理辦公室，給每一位全科醫生劃定責任區域。1 位醫生負責1 個社區或1～2 個行政村，由一名社區護士協助工作;同樣，在每個社居委設置一個點，每一位全科醫生每周定時下責任居委給行動不便患者提供隨訪，診療服務等。三是制定菜單式惠民服務合同。制定了有利于醫患雙方的高血壓、糖尿病的菜單式惠民服務合同:例如30 元全年門診測血壓。一次性交納30 元(市財政、鄉政府、個人各10 元)，由經辦醫生當場詢問病史，填寫保健合同記錄卡，全年持卡到專病門診測血壓，不需掛號，不再收費，并可免費測血糖、血脂、腎功能、尿分析、心電圖檢查1 次，并建立健康檔案，定期進行評估。

2.3.3 市級醫院(溧陽市人民醫院、市中醫院)。市級專家負責逐級雙向轉診，各級機構落實職責制，明確重點，各自完成本職工作。市級醫院成立了慢病防治專家組，市人民醫院星期一至星期六心內科均有專家門診，兩所市級醫院合計:心內科專家門診有8 人，12 次(每次半天)開放專家門診;內分泌專家門診有4 人，6 次開放專家門診，基本滿足了高血壓、糖尿病等慢病患者的需求;接受衛生院、社區衛生服務機構轉來的急癥或疑難重癥的高血壓、糖尿病患者，規范的診斷和救治，并將已確診和病情平穩的患者轉回到社區，進行規范化的社區管理;為社區衛生服務機構醫務人員提供技術指導與培訓。

根據高血壓、糖尿病防治指南，對高血壓病和糖尿病病人進行個性化風險度評估，并作為慢病三級診療機構“上轉與下轉”的依據，并跟蹤獎懲機制。

2.4 通過調查咨詢 完善慢病補償與救助政策2011 年下半年在市政府的領導下，市衛生局和財政局開展6 個樣本衛生院和300 名高血壓、糖尿病病人的抽樣調查。在此基礎上，2011 年下半年研究制定農民、城鎮居民慢病補償方案，確定全市高血壓、糖尿病門診治療藥品新農合(居民、農村醫療保險均可享受)予以45%補償，每年封頂線由200 元提高到2 000 元。

2012 年，高血壓、糖尿病治療藥品的門診補償率是其它病人的2 倍，門診補償封頂金額是其它病人的10 倍。

2.5 成員部門各司其職 分工協作 形成立體的慢病防控網絡 宣傳文廣部門充分利用各種媒體，深入開展慢病防治知識的宣傳，定期播放高血壓、糖尿病等慢病防治知識，《溧陽時報》每周刊出《健康專欄》1 次。全市投入40 萬元對226 個社區/村進行宣傳欄的標準化建設，用于健康教育宣傳。衛生、城建和宣傳部門合作在城區主要位置設立了2 塊大型戶外宣傳牌及2 塊大型戶外電子屏，宣傳慢病防控知識。2012 年共下發慢病相關宣傳資料37 種共77 萬份，2013 年同樣下發相關宣傳資料37 種77 萬份。2012 和2013 年共提供慢病相關知識宣傳影像資料6 種，供各類場所循環播放。

全市企業、事業單位及鄉鎮/街道與衛生部門密切配合，積極開展全民健康生活方式行動，2012 至2013年全市共創建10 個全民健康生活方式行動示范社區、10 個示范單位、10 個示范餐廳和10 個示范食堂。

市文廣體局聯合市總工會在全市機關事業單位積極推廣工間操，落實工間操制度，目前已開展工間操單位125 家。市委市政府積極開展和倡導群體性的團體健身活動，全市共建成群眾性健身活動團隊170 個，參與人數達2 萬余人。市政府2013 年還成功舉辦溧陽市第七屆運動會暨第四屆全民健身節。全市共建戶外健身場所226 個，覆蓋全市每1 個村。

全市中小學校開展創新健康教育模式，結合升旗儀式、主題班會、健康教育課程等形式開展學生慢性病防治知識教育。2012 年全市中小學校和托幼機構開展不同形式的健康教育覆蓋率分別為85%和87.3%，2013 年覆蓋率為100%。

2.6 開展了高血壓、糖尿病等慢性病人的自我管理衛生局聘請專家，市疾控中心、健教所聯合參加，在上黃鎮洋渚村開展了高血壓和糖尿病病人的自我管理試點，組建了2 組高血壓和糖尿病自我管理小組;對慢性病專管員、村醫、自我管理小組組長等師資隊伍進行了6 次防治知識培訓。洋渚村委提供場所，自我管理小組每季開展一次活動(村醫必到)，共發放各種健康教育讀本、手冊等資料10 000 余份。

3 活動成效

3.1 高血壓、糖尿病病人的醫療費用負擔得到減輕大部分高血壓、糖尿病病人的醫藥費用負擔主要是門診費用，而且如果平時治療控制的好，一般不需要住院治療。因此，對大部分高血壓、糖尿病患者來說，解決他們的門診醫療費用負擔是非常重要的。表1 反映了高血壓、糖尿病患者新農合補償變化情況，該市的高血壓、糖尿病綜合防治活動實施以來，2012 年與2010 年相比，高血壓患者門診費用的政策范圍內補償比從20%上升到45%，增加25 個百分點;糖尿病患者門診費用的政策范圍內補償比也從20%上升到45%，增加25 個百分點。住院費用的政策范圍內補償比均增加20 個百分點。

表1 高血壓、糖尿病患者新農合補償變化情況

3.2 高血壓、糖尿病病人的就醫流向趨于合理 該市的高血壓、糖尿病綜合防治活動實施以來，農村高血壓、糖尿病患者就醫流向也出現積極的變化，如根據新農合信息系統數據分析，2012 年與2011 年相比，高血壓、糖尿病患者在各級醫療機構就診比例，村衛生室均增加1 個百分點。在鄉鎮衛生院門診就診增加1 個百分點，在縣級醫院門診就診下降2 個百分點。

表2 高血壓、糖尿病患者就醫流向變化情況 (%)

3.3 高血壓、糖尿病規范管理工作得到明顯加強2012 年全市規范管理的高血壓病人達62 729 人，規范管理率為98.21%;得到控制的高血壓病人為35 847人，控制率為56.12%，比上年增加8 個百分點;2012 年1～10 月全市規范管理的糖尿病人達14 751人，規范管理率為98.72%;血糖得到控制的病人為7 817 人，控制率為52.31%，比上年增加4個百分點。

慢性病規范治療率提高。2012 年通過150 名高血壓、糖尿病病人的再次抽樣調查發現:在定點醫療機構規范治療的病人分別比原來提高了33 %和26 %。

4 創新經驗和體會

4.1 健全慢病防治三級醫療服務網絡是跨領域合作基礎 三級醫療服務網絡從慢病發現到危重病人醫療衛生服務對慢病防治進行系統整體協調，全方位服務。促進了慢病防治的可及性與個性化服務。

4.2 三級診療管理流程是慢病防治跨領域合作有效機制 明確三級醫療服務網中的防治機構的職責與任務，根據防治指南，對高血壓病和糖尿病病人進行個性化風險和危險度評估，作為慢病三級診療機構“上轉與下轉”的依據，并跟蹤獎懲機制。促進了慢病流轉過程中有效運行。

4.3 完善慢病補償與救助是慢病防治跨領域合作政策導向 讓群眾明白高血壓、糖尿病在鄉、村醫療機構看病報銷比例高于市(縣)級醫療機構，市(縣)級醫療機構看病報銷比例又高于外市醫療機構。高血壓、糖尿病等慢病看病報銷比例高于其它疾病。

4.4 政府主導部門分工協作是慢病防治跨領域合作組織保證 溧陽市政府成立慢病綜合防治領導小組，副市長為組長，財政、宣傳文廣、衛生等多部門分工協作，并建立例會制度，督查制度，信息共享等相關制度，對開展慢病跨領域合作發揮了組織保障作用。

4.5 慢病防治跨領域合作機制具有很高的推廣價值 慢病防治作為聯合國大會議題，得到世界各國政府的高度關注。

2009 年慢病防治列入中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革中基本公共衛生服務重要內容，各級政府把抓好衛生作為民生的主要內容，我們必須全力關注。溧陽市《開展跨領域協作，提高慢性病綜合防治水平》的創新經驗得到世界銀行和中國衛XI 項目專家的充分認可，并在國家項目工作會議和省級工作會議上作了交流。