CAG方案用于治療相關性急性髓系白血病誘導化療的臨床觀察

羅賢生，王智明，黃海妹，陳曉霞

(海南省海口市人民醫(yī)院血液科，海南海口 570208)

治療相關性白血病是指患者由于惡性腫瘤等接受放/化療后發(fā)生的白血病，是放/化療的遠期毒副作用，臨床上以急性髓系白血病為多見［1］。隨著惡性腫瘤發(fā)病率的升高，治療相關性白血病也在不斷增多，約占各類白血病的7%和急性髓系白血病的10%～20%。放/化療可損傷正常造血干細胞，引起基因突變和染色體畸變而引發(fā)白血病。治療相關性白血病原發(fā)或繼發(fā)耐藥率高，對常規(guī)化療效果差。CAG方案是1995年由日本學者Yamada設計，在治療難治/復發(fā)性急性髓細胞白血病中取得較好療效，我們2002年8月至2011年12月采用該方案誘導化療13例治療相關性急性髓系白血病，亦獲得較高的緩解率，且多數(shù)患者不良反應不嚴重。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2002年8月至2011年12月收治的13例治療相關性急性髓系白血病患者年齡33～71歲，男性5例，女性8例。13例患者入院后經骨髓細胞形態(tài)學、流式細胞學、細胞/分子遺傳學等檢查確診，既往均無骨髓增生異常綜合征病史。初診時，白細胞在(1.2～63.7)×109·L-1間，血紅蛋白在49 ～107 g·L－1間，血小板在(8 ～121)×109·L－1間。骨髓增生明顯活躍9例，增生活躍4例，幼稚細胞22% ～93%。見表1。

1.2 CAG化療方案 阿克拉霉素(ACR)7 mg·m－2·d－1)，靜脈滴注，d1 ～d8;阿糖胞苷(Ara－ c)10 mg·m－2，皮下注射，q12h，d1～d14;粒細胞集落刺激因子(G-CSF)200 μg·m－2·d－1，皮下注射，d1 ～ d14，白細胞計數(shù)大于 20 ×109·L－1時暫停使用，d14后如中性粒細胞計數(shù) ＜0.5×109·L－1則繼續(xù)使用至中性粒細胞計數(shù) ＞0.5 ×109·L－1。

1.3 支持治療 患者住普通病房，做好消毒、隔離措施，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理，嚴格無菌操作，餐后及睡前予生理鹽水和口泰漱口液含漱，保持大便通暢，大便后予1∶500 0高錳酸鉀溶液坐浴。中性粒細胞計數(shù)＜0.2×109·L－1時予左氧氟沙星及氟康唑口服預防感染。T≥38.3℃時留取血、痰等標本行病原學檢查，先予廣譜抗生素靜脈滴注經驗性抗感染，后根據(jù)藥敏結果調整抗生素。血小板＜20×109·L－1時輸機采血小板，血紅蛋白 ＜80 g·L－1時輸懸浮紅細胞。

1.4 療效及不良反應評價 每個療程化療結束后10～21 d復查骨髓細胞形態(tài)學，化療前存在細胞/分子遺傳學異常的完全緩解患者在第2療程化療后用染色體核型分析和FISH方法復查細胞/分子遺傳學;不良反應分級按照WHO標準。

表1 患者相關資料

2 結果

2.1 療效 第1療程化療后，例1、例2、例4、例5、例6、例10和例11達完全緩解，例3達部分緩解。第2療程化療后，例3、例8達完全緩解，第1療程已達完全緩解的7例患者仍保持完全緩解。化療前存在細胞/分子遺傳學異常的完全緩解患者在第2療程化療后用染色體核型分析和FISH方法復查細胞/分子遺傳學，其中例4患者MLL基因轉陰。

2.2 不良反應

2.2.1 骨髓抑制 第1療程化療期間，骨髓抑制1～2級1例，骨髓抑制3級4例，骨髓抑制4級8例。第2療程化療期間，第1療程化療后已達部分或完全緩解的8例患者骨髓抑制1～2級2例，骨髓抑制3級4例，骨髓抑制4級2例;第1療程化療后未達部分緩解的5例患者骨髓抑制均為4級。骨髓抑制4級的患者中性粒細胞恢復(＞0.5×109·L－1)和血小板恢復(＞20×109·L－1)時間為化療結束后5～17 d和10～22 d。

2.2.2 感染 感染的發(fā)生與骨髓抑制程度有關。兩個療程化療期間，骨髓抑制1～2級的患者均未發(fā)生感染;骨髓抑制3級的患者發(fā)生需靜脈使用抗生素的感染1例/次;骨髓抑制4級的患者發(fā)生需靜脈使用抗生素的感染3例/次，其中1例出現(xiàn)感染性休克。感染部位為呼吸道3例/次，血流感染1例/次。呼吸道感染患者痰培養(yǎng)2例/次為大腸埃希菌(其中1例產ESBLs)，1例/次為肺炎克雷伯桿菌。血流感染患者血培養(yǎng)見銅綠假單胞菌生長，對亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星耐藥，對美羅培南、環(huán)丙沙星和阿米卡星敏感。

2.2.3 其它 6例患者出現(xiàn)1～2級的惡心、嘔吐。1例患者出現(xiàn)顏面部、頸部皮膚潮紅。未見明顯脫發(fā)、口腔黏膜炎及心、肝、腎功能損害。

3 討論

治療相關性白血病也稱為繼發(fā)性白血病，多為急性髓系白血病。發(fā)病機制為:(1)放療，治療相關性白血病發(fā)病率與放療劑量相關，劑量＞20 Gy時白血病發(fā)病率明顯增加，放療可引起造血干細胞DNA鏈斷裂及堿基發(fā)生移碼突變或點突變，產生基因突變和染色體畸變而導致白血病發(fā)病率增加。但有的報道發(fā)現(xiàn)放療引起的白血病為慢性粒細胞白血病，而非急性髓系白血病［2］。(2)化療，以烷化劑誘導型和拓撲異構酶Ⅱ抑制劑誘導型多見。烷化劑可與DNA分子內鳥嘌呤堿基N7或腺嘌呤N3分子交聯(lián)而引起基因突變，常伴有5號、7號染色體的缺失或部分缺失，烷化劑相關性白血病潛伏期一般為5～7年，可先發(fā)生骨髓增生異常綜合征，再出現(xiàn)白血病［3］。拓撲異構酶II抑制劑可與DNA、拓撲異構酶Ⅱ形成三聯(lián)體，阻斷拓撲異構酶Ⅱ連接活性，使DNA斷裂，斷裂多發(fā)生于ALL-1基因的斷裂點集中區(qū)，引起ALL-1基因(MLL、Htrxl、HRX)重排，并可通過脫氫酶誘導的自由基損傷DNA，從而引發(fā)白血病。拓撲異構酶Ⅱ抑制劑相關性白血病潛伏期短，一般為1～3年，F(xiàn)AB分類多為急性髓細胞白血病的M4、M5型。其它藥物如乙雙嗎啉等引起白血病亦有報道［4］。

G-CSF聯(lián)合小劑量Ara-c、ACR等化療藥物用于治療難治/復發(fā)性急性髓系白血病取得滿意療效，且不良反應小［5－9］，其療效機制目前認為有:(1)化療藥物對G0期細胞的殺傷作用差，G-CSF與AML細胞上的G-CSF受體結合，可促使G0期白血病細胞進入細胞周期(S期)，從而提高其對化療藥物的敏感性;(2)Ara-c是細胞周期特異性藥物，主要作用于S期，在G-CSF存在下，Ara-c的半殺傷濃度顯著降低，白血病細胞因持久暴露于低劑量Ara-c下通過凋亡機制而優(yōu)先被殺傷，ACR為細胞周期非特異性藥物，低濃度時與Ara-c一樣對白血病細胞具有誘導分化作用;(3)G-CSF可促進粒細胞成熟并釋放至外周血，縮短化療后骨髓抑制時間，減少嚴重感染的發(fā)生。治療相關性白血病原發(fā)或繼發(fā)耐藥率高，多數(shù)對常規(guī)化療反應不敏感，緩解率不高，一般在2%～16%左右，中位生存期為8個月，5年生存率僅10%［10］。本組病例使用CAG方案誘導化療2療程后的完全緩解率達69.2%，較常規(guī)化療方案有明顯提高，證實其在治療難治性急性髓系白血病上的優(yōu)越性。

CAG方案主要不良反應為骨髓抑制，感染的發(fā)生與骨髓抑制程度有關。免疫缺陷患者的感染主要為內源性，應做好口腔衛(wèi)生，餐后及睡前予生理鹽水和口泰漱口液含漱，保持大便通暢，大便后予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴。為減少外源性感染發(fā)生，應做好消毒、隔離措施，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生管理，嚴格無菌操作。嚴重中性粒細胞缺乏時予抗菌藥物預防感染。采取上述措施后，本組病例感染發(fā)生率較其他報道低。其它不良反應以惡心、嘔吐常見，但程度不嚴重。其中1例出現(xiàn)皮膚潮紅，考慮可能與阿糖胞苷有關。未見明顯脫發(fā)、口腔黏膜炎及心、肝、腎功能損害。

本組病例顯示CAG方案用于治療相關性急性髓系白血病誘導化療的有效率高，多數(shù)患者不良反應不嚴重，可作為一種安全有效的推薦方案，但例數(shù)較少，仍需觀察更多病例以臨床驗證。

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