顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補術式的臨床療效對比

王 輝，劉萬榮，魏 忠，方有利，郭中國，焦 健，彭 燕

(安徽省霍邱縣第一人民醫院神經外科，安徽霍邱 237400)

目前，顱骨缺損為神經外科最常見的術后遺留問題，而臨床主要以顳肌下和顳肌外兩種鈦網修補方法修補顱骨缺損。鈦網作為最常用的顱骨修補材料，其不但具有比重小，強度大、耐腐蝕、易塑形特點，且有固定較容易，影像成像佳等諸多優點，還可與數字化多點成型技術相結合［1］。本次研究我院對30例顱骨缺損患者患者分別采用顳肌外及顳肌下鈦網修補術，分析對比采用兩種方法修補后的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月—2013年2月我院收治的顱骨缺損患者共30例，按不同手術方法分為顳肌外修補組15例和顳肌下修補組15例，顳肌外修補組男7例，女性8例，年齡18～66歲，平均年齡(43±2.2)歲;顱骨缺損原因:腦外傷6例，高血壓腦出血3例，腦瘤切除術后5例;缺損部位:額顳頂部8例，顳頂部5例，頂枕部2例;缺損面積為(5～11)cm×(7～16)cm。顳肌下修補組男9例，女性6例，年齡19～64歲，平均年齡(42±2.2)歲;顱骨缺損原因:腦外傷8例，高血壓腦出血5例，腦瘤切除術后2例;缺損部位:額顳頂部7例，顳頂部6例，頂枕部2例;缺損面積為(5～12)cm×(7～15)cm。兩組患者均于缺損后3～4個月進行修補，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 修補材料制作 兩組患者均采用美國Medtronic的090型鈦網及805型鈦釘，術前均采用西門子16排螺旋CT按層厚2.0 mm進行薄層掃描采集數據后導入計算機進行三維重建，將三維幾何模型數字化后傳輸到多點成形壓力機上將二維鈦網進行無模壓制成型、剪切，使用CAT系統對制成的鈦板進行檢測，使其與缺損區達到完美一致，高溫高壓滅菌后備用［2］。

1.2.2 手術方法 兩組患者均在全麻下進行手術，顳肌外修補組由原切口進入，向帽狀腱膜下間隙注入生理鹽水以有利于皮瓣分離，減少出血，沿顳肌外和帽狀腱膜下間隙，聯合鈍性及銳性進行分離皮瓣，到達顴弓內側面，將皮瓣翻起后，暴露骨窗前后及上緣，顳肌覆蓋部份不顯露，將塑形鈦網放入，調整好方位，使其下緣無壓力貼附在顳肌表面和顴弓內側面，取鈦釘固定，將缺損中央區顳深筋膜及顳肌縫合多點固定于鈦網上以減少死腔。顳肌下修補組用同上的方法剝離皮瓣，分離顳肌和假性硬腦膜間隙，直至中顱窩底;翻起皮肌瓣，顯露骨窗邊緣;放置三維塑形鈦網，調整好方位，與骨窗完全一致，鈦釘固定。兩組患者均于固定鈦網后頭皮下放置負壓引流管引流，頭皮止血后分2層縫合，繃帶加壓包扎，術后常規預防感染等治療，手術后8～10 d拆線。1.3 評價標準 比較兩組患者手術時間、術中出血量、腦膜破損率、術后鈦網下積血、皮下積液、感染、鈦網松動等并發癥、外觀滿意度及2周后局部疼痛及咀嚼受限情況。

1.4 統計學處理 所得數據均由SPSS 17.0軟件統計包進行統計處理，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，兩組之間比較采用t檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中與術后情況對比 顳肌外修補組手術時間(1.5 ±0.5)h，術中出血量(80.3 ±30.4)mL 均較顳肌下修補組少，差異有統計學意義，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者術中與術后情況對比(±s)

表1 兩組患者術中與術后情況對比(±s)

/mL顳肌外修補組組別 手術時間/h 術中出血量1.5 ±0.5 80.3 ±30.4顳肌下修補組 2.0 ±0.5 151.5 ±40.5 t 7.231 9.675 P ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腦膜破損率及術后并發癥比較 顳肌下修補組發生腦膜破損3例(86.7%)，而顳肌外修補組僅發生1例(6.6%)，明顯較顳肌下修補組低，差異有統計學意義，P＜0.05，顳肌下修補組并發癥發生6例(40%)，較顳肌外修補組2(13.3%)明顯增多，差異有統計學意義，P ＜0.05，見表2。

表2 兩組患者腦膜破損率及術后并發癥比較［n(%)］

2.3 兩組患者外觀滿意度及術后2周局部疼痛及咀嚼受限情況比較 兩組患者對外觀滿意、2周后局部疼痛及咀嚼受限例數相比較，差異顯著，有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者外觀滿意度及術后2周局部疼痛及咀嚼受限情況比較［n(%)］

3 討論

顱骨修補術不僅僅是為了外貌的美觀，其更重要目的是為了保持顱內壓穩定，保護腦組織，緩解臨床癥狀，同時顱骨缺損修補術后可增加缺損鄰近部位的腦血流量及腦代謝，有利于腦神經功能恢復［3］。臨床顱骨修補的材料種類較多，鈦網是目前最理想的材料之一，其不但具有優異的生物組織學特性，力學機械性能，且具有強度高，質輕，密度低，易固定等特點，已被臨床廣泛應用［4］。臨床使用鈦網修補顱骨缺損的術式有顳肌下和顳肌外兩種，其各有優缺點。

大多學者認為［5－7］，顳肌下修補法雖可達到顱骨的修復目的，但對組織創傷較大，在剝離顳肌時易將硬膜及腦組織損傷，術后易產生鈦網下積血、皮下積液、局部感染及鈦網松動等并發癥。由于修補時頭皮，顳肌、硬膜甚至蛛網膜及軟腦膜融為一體，如果要將顳肌完整分離比較困難，易造成顳肌二次損傷及硬膜與腦組織的損傷［8］。本次研究中15例采用顳肌下修補的患者中有13例出現硬膜破損，破損率高達86.7%，明顯較顳肌外修補組多，術后并發癥也較顳肌外修補組多，差異有統計學意義，P＜0.05。為了不損傷硬膜而保留較薄一層肌肉，這樣無形中就使顳肌咬合力減弱，即便能完整的將顳肌分離，其也會由于缺少有效的附著點而引起顳肌萎縮、纖維化導致顳肌神經功能恢復不佳，咀嚼受限等情況發生。在顳肌萎縮嚴重的情況下會使患側顳區明顯塌陷，兩側顳區不對稱，嚴重影響患者形象。本次實驗中顳肌下修補組的術中時間、術中出血量、術后引流量均較顳肌外修補組增多，而患者對外觀的滿意度比顳肌外組減少，差異均有統計學意義，P＜0.05。此結果與魏曉捷等［9］報道的相一致。

寧錦龍等［10］曾報道顳肌外鈦網顱骨修補術操作簡單、手術時間少，術中出血量少，對組織損傷小等優點。分析其原因是由于此手術過程中，只在帽狀腱膜與顳肌間進生分離，所以對顳肌及腦組織損傷相對較小，這就保留了顳肌的功能。另外由于其不用剝離顳肌，減少了滲血及皮下積液等并發癥。但也有不少學者認為顳肌外修補也存在不足之處:鈦網下緣對顳肌易造成卡壓，顳肌與鈦網反復摩擦而引起疼痛、咀嚼受限及局部較大的應力使得鈦釘松動引起鈦網固定不佳。而本組結果卻與此相反，這可能是由于前者鈦網為手工塑形。而我們采用了計算機技術對缺損顱骨及顳肌進行數字重建，生成顳肌外顱骨曲面，在定形的過程中將顳肌空間預留，于顴弓水平上10 mm(鈦網下緣)要留有空隙，而手術過程中只將鈦網前后上面固定，而下緣側不用螺釘固定，讓其無壓力貼附于顳肌表面，這樣就避免了術后顳肌受鈦網卡壓而缺血導致疼痛、咀嚼受限及螺釘松動等不足。本組15位顳肌外修補的患者2周后局部疼痛僅2例、咀嚼受限1例明顯較顳肌下修補組減少，差異有統計學意義，P＜0.05。

綜上所述，我們認為采用數字化成型二維鈦網顳肌外修補顱骨缺損具有操作簡便，手術時間短，術中出血少，并發癥少、腦膜破損率低、外觀滿意、局部疼痛及咀嚼受限現象少等特點，其效果明顯優于顳肌下修補術，值得臨床推廣應用。

［1］ 陳修斌，相恒新.顳肌外數字化成形二維鈦網硅膠片在顱骨成形術中的臨床應用［J］.中國醫藥科學，2011，1(16):188 －189.

［2］ 黃耀武，張海春.顳肌外鈦網修補額顳頂部顱骨缺損療效分析［J］.東南大學學報:醫學版，2011，30(2):378 －379.

［3］ 王其平，那漢榮，高 恒，等.帽狀腱膜下計算機三維塑形鈦網修補顱骨缺損25例分析［J］.泰山醫學院學報，2010，31(12):963－964.

［4］ 魏 俊，董 偉，何貴山.顳肌下、顳肌外鈦網修補額顳部顱骨缺損的體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17(4):241 －242.

［5］ 張志福，徐國政，杜 浩，等.顳肌下鈦網修補額顳部顱骨缺損50例［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16(4):234－235.

［6］ 李 軍.大骨瓣減壓術后兩種顱骨缺損修補方式的比較［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(4):372－374.

［7］ 林 琳，張永輝，昝向陽，等.顳肌外鈦網修補顱骨缺損37例［J］.中華神經外科雜志，2010，26(5):461 －462.

［8］ 秦德廣，楊 靈，黃文勇，等.顳肌下和顳肌外兩種術式修補額顳頂部顱骨缺損［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17(9):561－563.

［9］ 魏曉捷，陳再豐，傅小君，等.個體化數字化三維鈦網在額顳部超低骨瓣顱骨缺損修補術中的應用［J］.中華創傷雜志，2011，27(5):410－412.

［10］ 寧錦龍，黃劍峰，易椿均，等.顳肌下和顳肌外兩種顱骨修補術式的臨床療效對比［J］.中國臨床神經外科雜志，2013，18(1):39－41.