不同通道建立方式在經皮腎鏡碎石術患者中的應用價值比較

常全森，李 虎，朱永士，馬 楠，孔德志

(皖北煤電集團總醫院，安徽宿州 234011)

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一，腎結石約占上尿路結石的35%［1］，腎切開取石的手術方式一直是腎結石的重要治療方法，經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創傷小，效率高，并發癥少的特點，已經成為治療腎結石的重要手段［2］。我院自2011年1月至2013年1月共收治腎結石患者80例，分別采用微通道及標準通道經皮腎鏡碎石術治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年1月我院收治的80例腎結石患者為研究對象，術前均經B超，KUB+IVP，CT等檢查確診;隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組采用微通道經皮腎鏡碎石術進行治療(MPCNL)，觀察組采用標準通道經皮腎鏡碎石術進行治療(PCNL)，兩組患者均由同一主治醫師治療;觀察組患者男性24例，女性16例;年齡16～70歲，平均年齡(47.9 ±4.6)歲;結石直徑為 1.5 ～5.0cm，平均(3.1 ±0.9)cm;單純性腎結石 25 例，鹿角形和多發性腎結石15例;對照組患者男性23例，女性17例;年齡14～75歲，平均年齡(48.6 ±5.3)歲;結石直徑為 1.4 ～6.0 cm，平均(3.4 ±0.6)cm;單純性腎結石22 例，鹿角形和多發性腎結18例，兩組患者在年齡、性別、結石直徑大小等方面進行比較，均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 主要器械及設備 德國威猛公司生產的Storz膀胱鏡、Wolf8.0/9.8F輸尿管硬鏡、TOSHIBA B超，瑞士四代 EMS碎石系統、科以人鈥激光碎石機、美國Cook公司生產的經皮腎穿刺套件(urovision)、筋膜擴張器。

1.3 手術方法 所有患者均行血常規、尿常規、肝腎功能、血糖等的術前檢查，均采用全身麻醉，常規消毒鋪巾，全麻成功后，患者先取截石位，逆插F5或F6號輸尿管導管至患側腎盂，留置氣囊導尿管，將生理鹽水經輸尿管導管緩慢滴注入腎盂，形成“人工腎積水”［3］，將患者體位改為俯臥位，使用B超再次定位結石位置，穿刺點一般選擇11肋間或第12肋下、腋后線至肩胛線之間，在B超引導下緩慢進針，盡量避讓血管以減少出血，穿刺針穿入目標盞，可見尿液從穿刺針鞘內流出，置入導絲后緩慢退出針鞘。觀察組(微通道MPCNL):沿導絲切開皮膚，再置入筋膜擴張器，沿導絲從F8逐層擴張至F18，留置白鞘，拔除筋膜擴張器，插入F95硬輸尿管短鏡，觀察腎盞是否撕裂、貫穿，抽出導絲，用氣壓彈道進行碎石處理，術畢再次進鏡，檢查各個腎盞沖出或夾出殘余結石，明確結石取凈時，順行放置F6 D-J管，留置14F或16F腎造瘺管結束手術;對照組(標準通道PCNL):沿導絲置入筋膜擴張器，然后用筋膜擴張器從F8逐步擴張到F16，置入套疊式金屬筋膜擴張器，擴張至F24，留置F24金屬鞘，插入F20.8腎鏡，尋找并觀察結石位置后，采用EMS系統進行碎石，取出殘余結石后，順行放置F6 D-J管，留置F20腎造瘺管。

術后兩組患者均臥床休息，同時給予抗炎補液等對癥治療，1周后復查KUB平片，殘留結石最大徑＞2 cm的患者2周后則再行碎石清石，如結石＜0.4 cm，則視為無臨床意義殘存結石，囑病人術后1個月門診復診，術后4～6周拔除D-J管。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、結石清除率、術中術后出血量、術中灌注液用量、術后血紅蛋白下降程度、術后并發癥等。

1.5 統計學方法 應用SPSS 16.0統計軟件對所搜集的數據進行統計學處理分析;計量資料用均數±標準差(±s)的形式表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中各項指標比較 觀察組患者的平均手術時間顯著高于對照組，兩組比較差異顯著(P＜0.05);觀察組患者的術中出血量顯著低于對照組，兩組比較差異顯著(P＜0.05);兩組患者的灌注液用量比較無差異顯著(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中各項指標比較

2.2 兩組患者術后各項指標比較 兩組患者在住院時間、結石清除率、血紅蛋白下降幅度上比較，無顯著差異(P＜0.05);觀察組患者術后并發癥的發病率顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后各項指標比較

3 討論

腎結石作為泌尿系統的一種常見病，目前我國目前腎結石疾病的新發疾病發病率呈現出逐年增高的趨勢［4］，因此加強腎結石的預防和治療對于降低其發病率和提高患者的生存質量具有重要的意義。截止到目前為止，對于腎結石的治療國內外采用的方法主要有藥物治療、ESWL、開放手術治療、經皮腎鏡取石［5］。經皮腎鏡碎石提高結石的清除效率，術中術后并發癥少，對腎臟功能影響小，極大改善了腎結石的治療效果，有助于腎功能的恢復，是目前認為治療腎結石的首選治療方案。李遜等［6］通過對202例單側嵌頓性輸尿管上段結石患者的治療，結果發現MPCNL組患者術后1個月結石清除率為100%，輸尿管鏡碎石術組患者術后1個月結石清除率僅為20.9%，輔助ESWL組患者術后1個月結石清除率為84.5%，顯示出經皮腎鏡技術具有較高的清石率和安全性。臨床目前經常使用的經皮腎鏡通道主要有標準通道和微通道2種，但是在治療腎結石時那種通道更具優勢尚無定論。謝宗兵等［7］通過斜臥—截石位和俯臥位經皮腎鏡碎石術治療巨大腎結石的療效比較，結果發現MPCNL組一期結石清除率為75%，PCNL組一期結石清除率為80%，MPNL組平均手術時間為(135.3±45.6)min顯著長于PCNL組的(102.5±75.3)min，MPCNL組鏡體細長，便于操作，減少了出血風險，提高復雜結石的清除率，但手術時間相對延長，增加了手術患者的負擔，而標準通道雖然碎石效率高，但鏡體擺動不靈活，易導致出血及副損傷。涂和平等［8］通過對142例腎結石患者隨機選擇建立微通道和小通道經皮腎鏡碎石術治療，結果發現小通道治療單純性腎結石的手術時間為明顯短于微通道組 (P＜0.01);小通道組對單純性腎結石的結石清除率與微通道組相比差異無統計學意義(P＞0.05);小通道PCNL術治療腎結石更高效、安全。張新源等［9］通過對120例行微通道和306例行標準通道經皮腎鏡碎石術治療的腎結石患者的臨床資料的回顧性分析，結果表明MPCNL組的患者I期凈石率為73.3%，PCNL的患者I期凈結率為85.6%，PCNL組的I期手術清石率高于MPCNL組(P＜0.01)，而MPCNL組與PCNL組術后出血率之間的差異無統計學意義(P＞0.01)。

本研究中，兩組患者的術前基本資料包括年齡、性別、術前血紅蛋白、血肌酐、結石最大直徑等都無明顯差別(P＞0.05)。觀察組和對照組的一期結石清除率分別為92.5%和90.0%、住院天數分別為(5.7 ±1.3)d 和(5.3+1.1)d、血紅蛋白下降值分別為(9.5 ±3.2)g·L－1和(10.5 ±3.3)g·L－1、灌注液用量分別為(18.7 ±1.7)L 和(17.9 ±1.3)L，兩組比較差異均并無統計學意義(P＞0.05);觀察組和對照組的平均手術時間分別(112.5±13.5)min和(90.3±15.6)min、出血量分別為(54.3 ± 14.7)mL 和(103.1 ±64.7)mL，并發癥發生率分別為5.0%和12.5%，兩組比較差異顯著(P＜0.05)。微通道手術時間較長可能是由于在相對小的工作通道需要將結石碎得更小，從而延長手術時間，此外微通道不能使用EMS超聲系統，導致碎石排石的效率較低，從而延長了手術時間。PCNL最常見的并發癥為感染發熱，手術時間越長，感染可能性越高［10］。Pietrow PK 等［11］研究發現患者發熱發生率約為25.8%，楊登科等［12］通過對58例年齡≥70歲高齡腎結石并行PCNL患者的臨床資料研究，發現術后發熱發生率為19.5%，而本研究僅為5.0%，這可能是由于本研究對采用微通道PCNL的患者，術中保持腎盂壓力低于逆流壓力閾值30 mmHg，再加上仔細小心的操作從而不會導致術后發熱或感染的增加。

總之，此兩種治療方法各有優點，在碎石上具有顯著的效果，臨床上應根據結石的部位、大小等實際情況，做好術前評估及圍手術期的準備，采取恰當的方法進行治療，而微通道出血少、并發癥發生率低，更為安全，值得在臨床上進一步推廣應用。

［1］ 潘鐵軍，劉 曇，沈國球，等.改良通道F20與標準通道F24經皮腎三代超盧碎石臨床療效觀察［J］.現代泌尿外科雜志，2010，15(4):89 －92.

［2］ 張 旗，吳 奎，王志勇，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術與開放性腎切開取石術治療復雜性腎結石療效比較［J］.安徽醫藥，2011，15(1):62 －64.

［3］ 鄧遠忠，茍 欣，涂 波，等.B超引導下經皮腎穿刺微造瘺治療腎結石［J］.重慶醫科大學學報，2006，31(6):883 －885.

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［9］ 張新源，周正東.超聲引導下穿刺在經皮腎鏡碎石及清石術中的應用［J］.同濟大學學報:醫學版，2010，31(2):88 －90.

［10］ 劉洪新，張愛民，單金海.微創經皮腎鏡取石術治療上段輸尿管結石27例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):109－110.

［11］ Pietrow PK，Auge BK，Lallas CD，et al.Pain after percutaneous nephrolithotomy:Impact of nephrostomy tube size［J］.J Endourol，2003，17(6):411 －414.

［12］ 楊登科，陳書奎，焦 湘，等.經皮腎鏡取石術治療70歲以上高齡腎結石患者的安全性分析［J］.中國誤診學雜志，2012，12(18):4872－4874.