側甲皺成形術聯合部分切除甲母質治療嵌甲230例臨床觀察

陳穎葦，翟 飛，舒新祥，張克明，李 婷

(湖北省應城市第一人民醫院外科門診，湖北應城 432400)

嵌甲趾多見年青人的拇趾，常見原因一般為穿鞋過緊或修甲過深，還有其他因素如:先天性局部畸形，真菌感染等，造成趾甲邊緣向深部嵌入性內生。引起炎癥、疼痛;重者長期炎癥反應，往往形成明顯肉芽腫，刺激周圍組織肥厚、瘢痕化，嚴重影響患者生活和工作。治療嵌甲的手術方法較多，如單側甲溝切除術并重建淺甲溝術［1］、部分甲根部的甲母質切除術［2］、YAG激光碳化破壞患側甲床［3］、頭皮針套管矯治嵌甲術［4］等。這些治療方法均能得到較好療效，但有復發率。在這些各種手術治療方式優劣的經驗上，我院外科門診自1996年6月—2013年5月采用嵌甲側甲皺外緣皮膚楔形切除，即側甲皺成形術、以及聯合患側甲溝處甲根部分刮除手術方式，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院1996年6月—2013年5月門診換藥室230例因嵌甲性甲溝炎擬行拔甲術臨床資料。本組全部為拇趾甲，男197例，女性33例;年齡9～38歲;病程最長9年，短者2月，長期不愈160例;單趾者164例，雙趾者66例。患處均有不同程度的肉芽組織增生、肥厚。見圖1。其中86例曾在其他科室或醫院接受保守治療，因效果差轉本科就診，另外66例曾接受過1～3次拔甲術治療，最多者6次;有54例因化膿性急性甲溝炎，行拔甲術，術后1～2月再行Ⅱ期手術，即側甲皺成形術。176例為慢性嵌甲患者，行Ⅰ期手術。

圖1 嵌甲趾

1.2 治療方法 患者平臥于手術臺上，常規清毒，于患趾兩側以2%利多卡因行雙側趾神經阻滯麻碎后，用橡皮條作止血帶扎緊趾根部，減少出血。以15號彎月刀片適當分離甲周皮膚，用彎鉗由甲邊緣插入甲下，夾緊并轉動彎鉗，將趾甲翻轉，完整拔除全部。若患趾為化膿性急性甲溝炎，經甲溝清創消毒后，用凡士林紗布覆蓋包扎，經過換藥創口愈合后，再行Ⅱ期手術，即側甲皺成形術。若為慢性嵌入甲趾患者，拔甲方法如上述后，可Ⅰ期手術，行側甲皺成形術，即在患側趾的肉芽腫增生、肥厚的側甲皺外側緣皮膚處，用15號小圓刀縱軸方向楔形切除側甲皺外側緣皮膚約0.3 cm寬，1.0 cm長，直達深部正常結締組織，用剪刀刮袪甲溝增生的肉芽組織，再用3%的雙氧水及碘伏液反復沖洗創面;用1～0慕絲線間斷縫合外側緣切口，并止血。使側甲皺外翻，消除甲溝處原甲床平面與側甲皺形成的銳角，使甲床平面與側甲皺成鈍角，大于180°。急性化膿性甲溝炎患者在Ⅱ期手術時和慢性嵌甲患者Ⅰ期手術時都作了沿患側甲溝用剪刀向上端縱形剪開甲表皮0.3～0.4 cm，剪刀尖朝下繼續剪至趾甲根生發層，使患側自甲床根部向趾近側剪除正常組織2 mm，深達甲根深層，以徹底破壞患側甲根生長層手術，達到消除患者側趾甲生長目的。創面用1～0慕絲線間斷縫合止血。解除止血帶，傷口用自粘繃帶加壓包扎患側拇距。術后前3 d不需換藥，3 d后換藥1次，后每隔1～2 d換藥一次，2周后傷口愈合折線。見圖2。

圖2 側甲皺成形術

2 結果

230例患者術后均在2周左右創面痊愈，局部癥狀消失，隨后進行為期1～2年跟蹤隨訪，期間61例失訪，其余169例均得門診上門隨診，或大多數電話隨訪，效果良好，半年后恢復趾甲基本形態，未見嵌甲復發，疼痛完全解除，也無不良反應發生。見圖3。

圖3 術后趾甲形態

3 討論

3.1 嵌甲形成機制 甲的生長是由甲根部的甲母質發生，依托甲床而形成正常的甲。而且由于甲的存在，甲床向兩側甲襞皮膚移行處形成甲溝，正常情況下這種移行是連續的、均勻的。嵌甲癥時病理改變為:(1)趾甲正常，但甲緣有刺或鉤長入周圍軟組織。(2)趾甲一側或兩側的邊緣內翻生長，壓迫甲溝內組織。(3)趾甲正常，但甲溝中大量生性細胞浸潤，肉芽組織充填，纖維組織增生，局灶性瘢痕形成，側甲皺與甲床平面形成梯形坡度，甲床組織在甲溝內異常增生，趾甲側甲緣可順其嵌入側甲皺組織內，形成嵌甲。側甲皺與甲床平面形成梯形坡度不改變，拔甲后，新長出的趾甲，就會嵌入側甲皺組織內，繼續復發。

3.2 嵌甲癥手術的基本原理 甲床在生理機能上分為兩領域，即生發基質和不育基質。前者為指甲生長區，該區損傷可導致指甲缺失，后者也稱模塊區，可供指甲向遠端生長的滑面，起指鑄型作用［5］。由此可是簡單的拔甲治療只能暫時解除嵌壓。甲床未切除，日后長出的新甲仍會循原來方式生長，導致復發。筆者采用的術式基本原理，即為切除引起嵌甲的部分趾甲和甲床，解決甲體過寬和卷曲問題;再行側甲皺重新整形，讓側甲皺與甲床平面無坡度，呈鈍角，新長的趾呈平板狀，不致于再次刺入側甲皺組織內，最終達到根治的目的。

3.3 手術方式的特點 目前治療嵌甲的手術方式很多，臨床上多采用單純拔甲術;有報道部分拔甲術聯合刮匙刮除甲床，甲根部，甲周炎性肉芽組織和部分壞死組織，減少復發［6］;剝離患側趾甲，用二氧化碳激光徹底破壞患側甲床根部甲床［7］，均有很好的治療效果。但沒有從解剖形態上改變，甲床與側甲皺的形態是完整的。若甲根生長層消除不可靠、或再生能力強，會有少部分復發率。據報道如傳統拔甲治療復發率可高達50% ～70%［8］;趾甲、甲床部分切除復發率 9.09%;部分拔甲術聯合甲根刮除術復發率10.87%［9］;趾甲、甲床部分切除加甲緣與皮膚縫合術復發率2.06%［10］。筆者采用上述嵌甲癥手術的基本原理，加上側甲皺重建術，可讓甲溝緣甲根不再生長;即使甲根清除不到位，再生長的甲床過寬和甲體卷曲兩大類［11］，也無肥厚的側甲皺組織供嵌入。避免了復發。再者未同將患側甲床，甲基質連同患側膿腫，炎性肉芽腫一并切除，重建甲溝［12］的手術方法一樣，將病變的甲溝連同患側處趾甲、甲床和甲襞皮下組織一并楔形切除。筆者的手術方法，未破壞甲溝，保留了原甲溝的完整性，只是改變了甲溝形狀。

本手術操作簡單，易掌握，特別是切除嵌甲下方的甲床及甲根，將創面縫合，使已變深的甲溝消失變淺，消除潛在的縫隙，死腔，減少污垢存在及感染［13］，并發癥少，在外科門診能方便進行，手術創傷少，愈合好，復發率低，遠期療效確切，實為治療嵌甲的理想手術方式。

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