原發性腦內惡性淋巴瘤伽瑪刀治療前后MRI特征分析

宋 文，余長亮，王海寶

(安徽醫科大學第一附屬醫院放射科，安徽合肥 230022)

原發性腦淋巴瘤(PML)在組織學上與非神經系統淋巴瘤相同，其診斷主要依靠臨床表現，影像學檢查和病理檢查。磁共振檢查對于腦腫瘤的診斷及治療方案的評估具有重要作用。筆者收集了2005—2012年間9例經病理證實為腦內B細胞性非霍奇金淋巴瘤臨床病例，對其行γ刀治療前后的MRI表現進行回顧性分析，探討MRI及MRS在原發性腦惡性淋巴瘤診斷和γ刀治療后評估中的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 搜集我院2005—2012年經穿刺活檢或術后病理證實為腦原發淋巴瘤9例，其中男性3例，女性6例，年齡26～70歲，平均56歲(＞50歲為6例)。主要臨床表現為頭痛、頭暈、嘔吐、癲癇、肌力減退、行走不穩等癥狀，癥狀發作至入院就診時間約12 d～5月。所有患者均無免疫缺陷病史，無免疫藥物治療病史，中樞神經系統外無淋巴瘤。

1.2 檢查方法 MR機采用 Siemens Magnetom Novus 1.5T掃描儀。SE序列，參數:T1WI 450 ms/15 ms，T2WI 5 100 ms/90 ms。層厚5 mm，間距0.5 mm，FOV 23 cm，距陣512 ×269。平掃常規行矢狀位和橫斷位T1WI，橫斷位T2WI，部分病例加掃橫斷面及矢狀面FLAIR、冠狀面T2WI;增強行矢狀位、橫斷位及冠狀掃描，參數同T1WI，對比劑采用Gd-DTPA。

1.3 MRS掃描及感興趣區(ROI)選擇 MRS檢查采用多體素化學位移成像序列，在常規MRI檢查的基礎上行1HMRS檢查，TR為1 500 ms，TE為135 ms，采集次數為4次，經2位資深MR醫師協商判定感興趣區(ROI)的位置。感興趣區ROI的放置以病變為中心，盡量避開顱骨、腦室、脂肪、竇腔及出血等部位。

1.4 統計學處理 采用配對t－檢驗分析原發性腦淋巴瘤經γ刀治療前后NAA、Cho含量及NAA/Cr、Cho/Cr的均值是否有顯著差異。

2 結果

2.1 MRI影像表現 本組病例結果顯示:9例患者中6例單發，3例多發病灶，病灶呈結節狀、不規則團塊狀或類圓形。病灶位于腦部偏中線或較深部位6例(66.7%)，腦皮層下較淺部位3例(33.3%)。T1WI顯示4例呈等信號，5例呈低信號，T2WI顯示4例呈等信號，5例呈高信號，增強后病灶均明顯強化，其中1例囊變壞死，4例(44.4%)見握拳征，周圍無水腫3例(33.3%)，輕度水腫4例(44.4%)，中度水腫2例(22.%)。經γ刀治療后隨訪3月至2年不等，病灶均有所縮小，部分病灶甚至消失(見圖1和圖2)。

圖1

圖2

2.2 MRS表現 γ刀治療前均顯示:Cho、Cho/Cr升高，NAA、NAA/Cr降低，4例出現LIP峰。治療后與治療前波譜比較各峰下化學物質含量:Cho降低，NAA、NAA/Cr升高、Cho/Cr降低。具體結果見表1(P＜0.05差異有統計學意義)。

表1 腦內原發淋巴瘤經γ刀治療前后MRS各指標變化情況(n=9)

3 討論

原發性腦淋巴瘤(PML)是一種比較少見的顱內惡性腫瘤，約占全部顱內原發的腫瘤0.3% ～1.5%，絕大部分為非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的1% ～2%［1－2］。近年來，隨著器官移植廣泛開展、免疫抑制劑的應用、艾滋病的流行及診斷水平的提高，其發病率呈明顯上升趨勢。目前，對于原發性腦淋巴瘤發病原因不清［3－4］。臨床上，本病好發于50～70歲男性，男性較女性發病率高，文獻報道［5］男女之比為3∶1，腫瘤多發于深部近中線結構的腦實質內，幕上好發。本組病例結果顯示:均為B細胞性非霍奇金淋巴瘤，平均年齡54.8歲，6例(66.7%)大于50歲，男女比例為2∶1，病灶位于腦部偏中線或較深部位6例(66.7%)，腦皮層下較淺部位3例(33.3%)。

3.1 PML MRI特點 MRI平掃及增強對中樞神經系統病變部位、大小、形態、與周圍組織的關系能清晰顯示等優點，對腦淋巴瘤的診斷有重要的價值［6－7］。盡管腦淋巴瘤血供并不豐富，但腫瘤以V-R間隙為中心生長，對血管壁的廣泛侵潤導致血腦屏障嚴重破壞，MRI增強掃描時，對比劑很容易通過血腦屏障，引起腫瘤組織明顯強化，且強化時間相對靠后，囊變壞死較少見，多呈均勻強化，典型者具有握拳征或圍血管強化特征［8］。本組資料結果顯示9例患者中6例單發，3例多發病灶，形態呈結節狀、不規則團塊狀或類圓形。在T1WI以低或稍低信號，T2WI稍高或高信號為主;增強掃描腫瘤實質部分均勻明顯強化，其中6例(66.7%)具有典型的握拳征，病灶強化均勻，病灶周圍無水腫3例(33.3%)，輕度水腫4 例(44.4%)，中度水腫 2 例(22.%)，與文獻報道基本相符合。經γ刀治療后患者中行MRI復查，發現原有顱內病灶均明顯縮小，其中5例消失，提示經治療后好轉。

3.2 PML MRS表現特點 MRS是目前唯一能夠檢測活體組織器官能量代謝和生化改變的一種無創性技術，可用于對腦組織及腫瘤組織生化特性及代謝改變進行定性和定量研究，能夠具體觀察腫瘤的發生、發展及對治療的改變。研究表明［9］:NAA波峰位于2.02 ppm，且NAA只存在于神經元中，可作為神經元的標志，NAA的降低甚至消失代表了神經元數量的減少和缺失。Cho波峰位于3.2 ppm處，代表腦內膽堿量，是細胞膜的組成成分，Cho波峰升高反映細胞膜分裂增殖旺盛，反之，則代表細胞膜分裂增殖下降。Cr波峰位于3.02 ppm，是細胞內能量的標志。Lac峰位于1.31 ppm，是厭氧呼吸的標志，在壞死區可見LAC峰，很多腫瘤中都能檢測到;Lip峰位于0.9～1.4 ppm，一般只出現在腫瘤的囊變/壞死區，而腦淋巴瘤的實質區常常出現脂質 (Lip)峰，故對診斷腦淋巴瘤具有特異性。在腦內，Cr總量較恒定，可將Cr波峰為參數，得到其他波峰與Cr的相對比值，從而進行比較。本組研究淋巴瘤治療前MRS結果提示:Cho升高，NAA及NAA/Cr降低，Cho/Cr升高，其中4例出現Lip峰。NAA含量減少反映了淋巴瘤破壞正常腦組織導致神經元數量的減少及缺失以及神經元功能減退。腦膜瘤、轉移瘤等不含神經元的腦部腫瘤可顯示NAA峰的缺失。Cho是細胞膜轉換的標記物，反映Cho是細胞膜磷脂代謝成分之一，其含量增高代表淋巴瘤細胞膜轉換代謝旺盛、細胞增生明顯，印證該腫瘤細胞豐富。Lip峰是腦淋巴瘤的特征，這可能與腫瘤內點狀微觀壞死、大量巨噬細胞吞噬脂質淋巴細胞和巨噬細胞細胞膜成分更新加快有關，同時巨大的Lip峰的出現與無壞死的膠質瘤相區分［10］。經γ刀治療后再次在原有部位行 MRS比較提示:Cho及 Cho/Cr降低，NAA、NAA/Cr升高，與治療前比較有顯著性差異，由此可見該腫瘤經γ刀治療后相應區域神經元有一定恢復，細胞膜分裂增殖趨于穩定，進一步提示該腫瘤治療有效。

3.3 鑒別診斷 腦內惡性淋巴瘤應與膠質瘤、轉移瘤和腦膜瘤鑒別。Ⅰ～Ⅱ級膠質瘤邊界不清，強化較輕，周圍水腫亦較輕。Ⅲ～Ⅳ級膠質瘤常為囊實性，不規則花環狀強化，周圍水腫明顯，與PML的MRI表現部分重疊，而后者對γ刀治療更為敏感。轉移瘤常多發，位于皮層下，多表現為“小病灶大水腫”，易囊變、壞死或出血，呈環形強化，而PML多位于大腦深部中線結構，或腦皮層，常明顯均勻強化，一般水腫較輕。腦膜瘤具有腦外腫瘤特征，可見腦瘤界面，腦組織推移，有“腦膜尾征”，而PML具有腦內腫瘤的MRI特征，且對γ刀等放射治療更為敏感。

4 結論

本組病例回顧性研究表明，綜合分析MRI及MRS特點可以對原發性腦淋巴瘤作出正確診斷，同時對腦淋巴瘤經γ治療后評估具有重要價值。

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