甲狀腺功能亢進(jìn)對2型糖尿病患者的影響

王高峰，任 安

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230001)

T2DM不僅是心血管疾病的獨立危險因素，也增加了心血管和其他疾病的死亡率［1］，最近國外回顧性［2］研究發(fā)現(xiàn):T2DM人群中甲狀腺功能異常的發(fā)生率明顯增高，為5%～13%，女性、高齡，甲狀腺自身抗體陽性和基因易感性［3］都增加了T2DM合并甲狀腺功能異常的風(fēng)險，目前大多數(shù)研究都集中在亞臨床甲狀腺功能減退對T2DM的患者臨床特征的影響，而關(guān)于合并甲狀腺功能亢進(jìn)的T2DM患者的臨床特征研究較少，本研究的目的是探討甲狀腺功能亢進(jìn)對T2DM患者代謝指標(biāo)，骨密度及糖尿病微血管病變的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 對我院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者篩查甲狀腺功能，T2DM的診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷參照人民衛(wèi)生出版社全國高等教育第7版《內(nèi)科學(xué)》。排除本研究所觀察的臨床資料不全者、糖尿病合并妊娠者、合并急性感染等應(yīng)激狀態(tài)者、心、肝、腎功能不全者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共搜集了1 258例T2DM患者。

1.2 分組情況 搜集的1 258例T2DM患者中，合并甲亢的患者52例，甲狀腺功能正常的患者1 206例。將合并甲亢52例患者作為觀察組，從余下的1 206例甲狀腺功能正常的T2DM患者中分層抽取104例作為對照組。

觀察組:合并甲亢患者52例，其中男性24例，女性28例，年齡(60.5 ±10.76)歲，病程 10(1 ～26)年。

對照組:甲狀腺功能正常的患者104例，其中男性48例，女性56例，年齡(60.5±9.44)歲，病程 10(1 ～30)年。

1.3 臨床資料及標(biāo)本收集 記錄所有患者的性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程。所有患者于清晨6點至7點在安靜狀態(tài)下由專業(yè)人員測量血壓后抽取隔夜空腹外周靜脈血檢空腹血糖(Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbA1c)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肝功能、腎功能，留取小便檢測尿白蛋白/肌酐。估算的腎小球濾過率(Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR)的計算方法:根據(jù)患者血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、性別、年齡利用“腎臟病膳食改良試驗”(The Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式進(jìn)行分析計算:170×血肌酐(mg/dl)－0.999×年齡(歲)－0.176× 尿素氮(mg/dl)－0.170× 血清白蛋白(g·L－1)0.318(男性)，對于女性 ×0.762。在我科用 DXA 骨密度測定儀(GE公司PRODIGY型)行骨密度檢查，記錄上述檢測項目的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組在年齡、病程、FBG、HbA1c、TG、HDLC、收縮壓及尿白蛋白/肌酐上均無差異(P均＞0.05)。詳見表1。

觀察組與對照組相比:TC、LDL-C、TSH、左前臂骨密度、左髖骨骨密度、舒張壓及體重指數(shù)均降低(均P＜0.05);FT3、FT4及 eGFR 升高(均 P ＜0.05)，詳見表2。

表1 觀察組和對照組臨床參數(shù)的比較

表2 觀察組和對照組臨床參數(shù)的比較

3 討論

糖尿病病程與T2DM的代謝指標(biāo)及慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，本研究按糖尿病病程分別對觀察組和對照組進(jìn)行分層隨機抽樣，統(tǒng)計結(jié)果提示:觀察組與對照組在年齡、糖尿病病程上無差異。為了解觀察組和對照組T2DM患者的臨床特征提供了可比性。觀察組與對照組相比:FT3和FT4明顯升高，TSH明顯降低。

3.1 甲狀腺功能亢進(jìn)降低T2DM患者TC、LDL-C和舒張壓，對收縮壓未見明顯影響 甲狀腺激素除能促進(jìn)HMG CoA還原酶的合成外，同時又能促進(jìn)膽固醇在肝轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，且后一作用較前者強，故甲狀腺功能亢進(jìn)時有降低TC、LDL-C的作用，離體培養(yǎng)的心肌細(xì)胞實驗表明:T3能增加心肌細(xì)胞膜上的β受體的數(shù)量，也能促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+使心肌細(xì)胞的收縮力增強，Schultz M等［4］研究提示:FT3和FT4的水平與腦鈉肽水平呈正相關(guān)，并且認(rèn)為甲狀腺激素能刺激腦鈉肽的分泌，腦鈉肽具有擴管、利尿、抑制RAAS系統(tǒng)的活性的作用，總體上:甲狀腺激素增加使收縮壓升高，舒張壓降低，本研究也提示甲狀腺功能亢進(jìn)T2DM患者舒張壓降低，但收縮壓未見明顯影響，甲亢對T2DM患者收縮壓未見明顯影響的原因考慮:甲亢通過增加心肌細(xì)胞的耗能使收縮壓升高，但糖尿病患者本身存在能量代謝障礙，考慮糖尿病患者能量代謝障礙使甲亢對T2DM患者收縮壓的影響不明顯。

3.2 甲狀腺功能亢進(jìn)對T2DM患者空腹血糖、糖化血紅蛋白A1c未見明顯影響 甲狀腺激素是葡萄糖穩(wěn)態(tài)的重要決定因素，甲狀腺激素能拮抗胰島素的作用［5］，血清甲狀腺激素水平的升高能削弱胰島素的能力，抑制肝內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生和肌肉對葡萄糖的攝取，同樣，在生理范圍之內(nèi)細(xì)微地提高甲狀腺激素水平已被證明能誘導(dǎo)胰島素抵抗［6］，提示合并甲亢的T2DM血糖更難以控制，本研究也提示:合并甲亢的T2DM患者空腹血糖及HbA1c高于甲狀腺功能正常的T2DM患者，但在統(tǒng)計學(xué)上未見明顯差異。統(tǒng)計學(xué)上未見明顯差異的原因考慮:觀察組體重指數(shù)低于對照組體重指數(shù)，可能合并甲狀腺功能亢進(jìn)的T2DM患者體重指數(shù)的降低抵消大劑量甲狀腺激素的升血糖和加重胰島素抵抗的作用。

3.3 甲狀腺功能亢進(jìn)升高T2DM患者eGFR，對尿白蛋白/肌酐未見明顯影響 Norrelund H等［7］研究提示:甲亢通過減少患者的體重和肌肉使血肌酐濃度下降，Wang W等［8］研究提示:甲亢通過增加小鼠的心輸出量，減少外周阻力使小鼠腎血流量明顯增加，den Hollander JG等［9］研究提示甲狀腺功能亢進(jìn)的患者經(jīng)治療甲狀腺功能恢復(fù)正常后患者eGFR明顯下降，根據(jù)MDRD公式計算的eGFR與血肌酐水平呈負(fù)相關(guān)，腎血流量增多通過增加具有流過作用的毛細(xì)血管長度能使腎小球流過濾增大，考慮甲亢通過減少血肌酐水平，增加血流量使糖尿病患者eGFR升高。嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，尿白蛋白/肌酐可以用來反應(yīng)糖尿病腎病的病變程度，本研究觀察到合并甲亢的T2DM患者TC、LDL-C和舒張壓低于甲狀腺功能正常的T2DM患者，從甲亢降低TC、LDL-C和舒張壓方面來講，甲亢有可能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，但本研究結(jié)果觀察到兩者尿白蛋白/肌酐未見明顯差異，原因考慮:甲亢降低T2DM患者TC、LDL-C和舒張壓幅度較小，兩者在TC、LDLC及舒張壓上的差異不足以影響糖尿病微血管病變的發(fā)展，Diez等［10］研究也顯示合并亞臨床甲亢T2DM與甲狀腺功能正常的T2DM相比微血管病變未見明顯差異。

3.4 甲狀腺功能亢進(jìn)降低T2DM患者骨密度 早先的研究提示T3、T4刺激了骨吸收［11］，其機制可能是破骨細(xì)胞內(nèi)有T3受體，高水平的FT3通過直接增加破骨細(xì)胞活性，從而增加骨吸收。Mosekilde等［12］研究提示:甲亢時骨轉(zhuǎn)換加速，骨鈣釋放增加，血鈣可以增加，PTH受到血鈣升高的抑制可以減少，造成尿鈣排出增加，1α羥化酶活性降低，腸鈣吸收減少，引起負(fù)鈣平衡，最近研究提示低水平的TSH與骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性［13］，其病理生理機制可能是骨骼細(xì)胞存在TSH受體，TSH和TSH受體結(jié)合可以抑制骨吸收，低水平的TSH患者骨吸收增強［14］，因此，T2DM合并甲狀腺功能亢進(jìn)時應(yīng)積極篩查骨密度，對T2DM患者骨質(zhì)疏松的防治有重要意義。

通過研究甲亢對T2DM患者代謝指標(biāo)、骨密度及糖尿病腎病的影響，使我們進(jìn)一步認(rèn)識合并甲亢的T2DM患者血糖、血脂、血壓、骨密度及糖尿病腎病的特點，合并甲亢的T2DM患者應(yīng)積極控制血糖，防治骨質(zhì)疏松，但本研究是回顧性分析對照研究，有其局限性，甲亢對T2DM患者代謝指標(biāo)，骨密度及糖尿病腎病的影響仍需進(jìn)一步研究。

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