腰叢聯合坐骨神經阻滯在單側大隱靜脈曲張手術中的應用

余宗圣，徐世俊，劉 俊，鄭 萍

(安徽省全椒縣人民醫院麻醉科，安徽全椒 239500)

隨著醫療技術不斷發展，以及神經刺激器(PNS)定位技術的應用，有效提高了外周神經阻滯麻醉的準確性和效果，與傳統的椎管內麻醉相比，神經阻滯麻醉患者生命體征平穩，對術中血流動力學影響小;術后胃腸道反應及尿潴留等并發癥少;鎮痛時間長，效果好;無需術后禁食，因此，近年來臨床上廣泛應用于骨科單側下肢手術［1－3］。

本研究觀察并比較神經刺激器定位下腰叢聯合坐骨神經阻滯與硬膜外麻醉用于單側下肢大隱靜脈抽剝術的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期單側大隱靜脈手術患者40例，其中男25例，女15例，患者年齡40～77歲，ASA I～II級，體重45～81 kg。排除標準:具有局麻藥過敏史、感染、凝血功能障礙等神經阻滯和硬膜外麻醉禁忌證。隨機分成兩組:腰叢聯合坐骨神經阻滯組(N組)和硬膜外麻醉組(E組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，常規監測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。在N組進行神經阻滯操作前常規給予芬太尼0.05～0.1 mg、咪達唑侖1 ～2 mg，鼻導管吸氧 2 L·min－1，密切觀察患者呼吸狀況。E組使用硬膜外麻醉包(規格型號AS－E18#，河南駝人公司)，于 L1～2或 L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，頭向置入硬膜外導管3～4 cm，給試驗量2%利多卡因3～5 mL，觀察5 min后無局麻藥中毒、脊麻等不良反應，分次注入0.5%羅哌卡因4～10 mL。腰叢神經阻滯方法:病人取患側向上臥位，曲髖30°屈膝90°，以脊柱棘突連線與兩側髂嵴最高點連線交點，向術側旁開4～5 cm，為腰叢神經阻滯穿刺點。本研究選用Stimuplex HNS11神經刺激器(BBRAUN公司，德國)和StimuplexA100 mm神經刺激針進行操作。PNS正極通過電極片粘貼于下肢，負極和神經探測針連接，刺激頻率調整為1 Hz，初始電流設置為1.5 mA。皮膚消毒，1%利多卡因局麻后，穿刺針垂直刺入皮膚，觸及L4或L5腰椎橫突后向頭側或尾側傾斜繼續進針，當針尖接近腰叢神經時出現股四頭肌顫搐及髕骨跳動則表明靠近腰叢神經，將電流強度調低到0.3～0.5 mA后仍有肌顫，說明位置正確，緩慢注入1%利多卡因10 mL和0.5%羅哌卡因15～20 mL;每給5 mL藥物回抽無血再繼續注入剩余藥液。腰叢阻滯操作結束，立即行坐骨神經阻滯。坐骨神經阻滯方法:體位同上，在髂后上棘與股骨大轉子連線中點向內作一垂線，線上3～5 cm即為穿刺點，該點和股骨大轉子與骶裂孔連線中點重合或相鄰。皮膚消毒，局麻后，穿刺針垂直刺入皮膚起始電流1.0 mA，當出現足的跖屈或背屈時，減小電流到0.3～0.5 mA后仍有肌顫，緩慢注入1%利多卡因10 mL和0.5%羅哌卡因10～15 mL。

1.3 觀察項目 觀察并記錄麻醉阻滯前、阻滯后10、20、30、60 min時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR);感覺阻滯起效時間:注藥完畢至大腿前部無針刺感;運動阻滯起效時間:注藥結束至不能屈髖;評價麻醉效果:優:無痛，術中不給鎮痛鎮靜藥;良:輕度疼痛，術中給少量鎮靜、鎮痛藥;差:疼痛，需給大量鎮痛鎮靜藥或更換麻醉方法。并觀察患者術后頭痛、惡心、嘔吐、神經損傷、尿潴留等不良反應情況。

1.4 統計學處理 本研究主要采用SPSS11.0統計學軟件進行處理和分析，其中計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組病人性別、年齡、體重、ASA分級比較無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 血流動力學比較 在麻醉后20、30、60 min時，E組與麻醉前相比，SBP、DBP下降(P＜0.05)，與N組比較SBP下降(P ＜0.05)，見表1。

2.3 麻醉效果 N組感覺、運動神經阻滯起效時間快于E組(P＜0.05)，感覺、運動阻滯維持時間明顯長于E組(P＜0.05)，見表2。術中N組有3例使用小劑量芬太尼和丙泊酚，E組術中未使用，兩組麻醉效果良好，均順利完成手術。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR的變化比較(n=20，±s)

表1 兩組患者SBP、DBP、HR的變化比較(n=20，±s)

注:與麻醉前比較，aP＜0.05，與N 組比較，bP ＜0.05。

10 min 20 min 30 min 60 min SBP/mmHg N組指標 組別 麻醉前81±12 79±10 76±11 77±12 75±13 144±18 138±21 134±17 132±21 137±20 E組 150±21 140±20 122±21ab 119±20ab 123±18ab DBP/mmHg N組 80±15 78±12 77±12 73±15 76±11 E組 83±14 79±13 64±11a 65±14a 68±15a HR(次/分) N組 82±11 83±13 81±10 80±13 79±15 E組

表2 兩組患者感覺和運動阻滯比較(±s)/min

表2 兩組患者感覺和運動阻滯比較(±s)/min

注:與 E 組比較，aP ＜0.05。

感覺阻滯 運動阻滯組別13.7 ±3.9 382+102.8 18.5 ±4.8 212.1 ±68.5 N 組 6.7+1.9a481.6 ±105.2a11.6+4.2a283.1 ±98.4起效時間 維持時間E組起效時間 維持時間a

2.4 不良反應 E組有3例發生惡心、嘔吐，5例尿潴留;N組無一例患者出現惡心、嘔吐、尿潴留。術后鎮痛質量N組高于E組，術后鎮痛時間N組長于E組。兩組均未發生局麻藥中毒及以及神經功能障礙等并發癥。

3 討論

大隱靜脈曲張是中老年人的常見病多發病，臨床常采用高位結扎加抽剝手術治療，麻醉選擇連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，血流動力學變化較大;當遇到患者棘上韌帶和黃韌帶鈣化，脊柱畸形，嚴重骨質增生時給穿刺帶來困難，損傷增加;如患者使用抗凝劑或有凝血功能障礙等椎管內麻醉禁忌時，只能選擇全身麻醉，使部分老年或全身情況較差的病人術后并發癥的發生率增加。大隱靜脈沿內踝前方走行于小腿內側緣伴隱神經上行，在大腿內側部和股內側皮神經伴行，在恥骨結節外下方注入股靜脈。腰叢坐骨神經聯合阻滯在很大程度上能夠滿足下肢的手術要求［1］。

本研究結果顯示硬膜外麻醉組注藥后血壓下降，血流動力學變化明顯，而外周神經阻滯組血流動力學穩定。這是因為硬膜外麻醉，它阻滯了交感神經的傳出纖維，引起阻力血管和容量血管的擴張，回心血量減少，血壓下降，麻醉并發癥增加。而外周神經阻滯，僅限于一側的外周區域，對交感神經影響較小，避免椎管內麻醉所引起的雙側下肢阻滯和廣泛的交感神經阻滯，血流動力學影響較小，使合并心腦血管疾病患者的圍術期風險下降，安全性得到提高。本研究中N組所有患者麻醉期間血流動力學平穩，術后未發生惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道功能障礙表現，病人具有術后鎮痛時間長，并發癥少等優點，恢復情況良好，與報道相一致［2－3］。

傳統外周神經阻滯根據異感盲探定位，存在阻滯失敗、阻滯不全以及神經損傷等風險。神經刺激器輔助定位神經阻滯，當電流強度調節到0.25～0.35 mA仍有肌肉顫動，說明穿刺針尖與目標神經距離不超過2 mm，使定位操作更加客觀、定量、準確，提高了阻滯成功率，減少了神經損傷的發生率［4］。

外周神經阻滯時，因使用大量局麻藥，容易發生局麻藥的毒性反應。本研究選用1%利多卡因以及0.5%羅哌卡因進行麻醉，其中利多卡因具有起效快、作用強等特點;羅哌卡因具有心臟毒性反應較低，作用時間長等優勢，為臨床上首選藥物。Wank等［5］以300 mg羅哌卡因行臂叢麻醉，患者具有良好的耐受性;而Hinnerk等［6］以0.5%羅哌卡因局麻行斜疝修補術，采用的最大劑量達5.4 mg·kg－1，同樣顯示良好的耐受性，未發生局麻藥中毒反應，可能與羅哌卡因具有潛在收縮血管作用，減少了局麻藥量的吸收和咪達唑侖的使用，預防了局麻藥的毒性反應有關。

總之，經神經刺激器定位下行腰叢聯合坐骨神經阻滯用于單側大隱靜脈曲張手術，具有血流動力學平穩，準確性高，麻醉起效快，術后鎮痛維持時間較長，而尿潴留和胃腸功能紊亂等并發癥少的優點，適用于臨床推廣應用。

［1］ 徐仲煌，唐 帥，羅愛倫，等.腰叢聯合坐骨神經阻滯在高齡患者髖關節手術中的應用［J］.中國醫學科學院學報，2010，32(3):328－331.

［2］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經刺激器定位神經阻滯在臨床麻醉中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17(5):278 －279.

［3］ 袁 巖，虞艷平，張永俊，等.神經刺激儀引導下神經阻滯在高齡患者髖關節手術中的應用［J］.江蘇醫藥，2013，39(14):1673－1675.

［4］ 王 剛，趙國棟，季文進.低濃度羅哌卡因用于腰叢聯合坐骨神經阻滯的效果［J］.廣東醫學，2005，26(9):678 －680.

［5］ Wank W，Buttner J，Rissler MK，et al.Pharmacokinetics and efficacy of 40 ml ropivacaine 7.5 mg/ml(300 mg)，for axillary brachial plexus block-an open pilot study［J］.European J Drug Metabolism and Pharmacokinetics，2002，27(1):53 －59.

［6］ Hinnerk W，Hagen B，Ilka V，et al.Clinical usefulness，safety，and plasma concentration of ropivacaine 0.5%for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26:348－351.