早期持續腰大池引流治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床應用

馬 濤，劉家傳，張永明，疏龍飛

(解放軍第105醫院神經外科，安徽合肥 230031)

創傷性蛛網膜下腔出血是顱腦外傷最常見的表現形式之一，及時的清除蛛網膜下腔積血，可縮短病程，改善預后，降低腦血管痙攣、腦積水、癲癇、腦梗死等并發癥的發生。我科2011年4月至2013年12月收治120例創傷性蛛網膜下腔出血病人，其中60例采用腰大池置管腦脊液持續外引流治療，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準:(1)有明確的頭部外傷史，符合創傷性蛛網膜下腔出血的診斷標準;(2)顱腦CT顯示腦溝、或腦池、環池等多處積血;(3)雖合并局灶性腦挫裂傷，但6～8 h復查CT顯示顱內血腫無增大，中線移位小于5mm;(4)有腰椎穿刺禁忌癥者排除(凝血功能障礙、GCS評分3－5分、腦疝形成者等);(5)傷后24 h內入院;(6)排除自發性蛛網膜下腔出血病人;(7)排除開放性顱腦損傷。按此標準共收治創傷性蛛網膜下腔出血120例，入院時GCS評分在6～15分之間，分為行腰大池置管持續外引流治療組60例，其中男38例，女22例，年齡13～76歲，平均43.3歲;對照組60例行腰椎穿刺每日1次，其中男36例，女24例，年齡12～74歲，平均40.7歲;兩組患者受傷時間、性別、年齡、GCS評分差異無統計學意義。

1.2 治療方法 一般穿刺或置管引流于傷后24 h內進行，兩組病人穿刺前后均采取小劑量脫水降顱內壓、止血、預防腦血管痙攣、抑酸等常規治療。對照組每日行腰椎穿刺1次，每次緩慢釋放血性腦脊液15～25 mL，常規留取標本并記錄壓力數據，如穿刺初測壓力大于300 mmH2O，終止操作，根據病人總體病情及頭顱CT檢查結果，排除顱內血腫或和水腫增加手術干預的可能性。治療組操作步驟:穿刺前預計存在高顱壓患者，予以20%甘露醇1 g·kg－1快速靜脈滴注完1 h后進行。患者取側臥位，頭略低，一般取腰3～4間隙為穿刺點，腰大池引流管置管成功后，根據患者年齡大小及體型胖瘦調整置入深度，一般約8～12 cm，其中在蛛網膜下腔的深度為4～6 cm。連接三通管及無菌引流袋，三通另一端連接顱內壓監護儀(索菲薩公司)，每日記錄壓力數據。妥當固定，調節引流速度，每日引流量控制在200 mL左右，避免過度引流可能造成顱內剝離性出血的危險。取腦脊液標本行常規和生化檢查，腰大池穿刺點處消毒并更換輔料，針對創傷性蛛網膜下腔出血，一般引流7～10 d腦脊液趨于透明，引流12 d拔管，撥管指征:腦膜刺激征基本消失，腦脊液紅細胞數少于100個/μL，腦脊液蛋白含量低于500 mg·L－1。如果持續引流12 d腦脊液檢測值仍未達標，終止操作以防止并發顱內感染。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理，計量數據采用均值±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;并發癥采用卡方檢驗;等級數據采用非參數Mann－whitney U檢驗，差異有統計學意義的水平為P＜0.05。

2 結果

2.1 臨床癥狀及腦脊液指標 治療組腦脊液每日引流量明顯多于對照組，腦脊液廓清時間及腦脊液壓力恢復正常時間、患者臨床癥狀持續時間均短于對照組(P＜0.01)。早期腰大池引流能及時清除蛛網膜下腔積血，較對照組緩解臨床癥狀上有顯著優勢，見表1。

表1 臨床癥狀及腦脊液監測指標比較(±s)

表1 臨床癥狀及腦脊液監測指標比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01。

/mL治療組 60 7.1 ±2.6* 3.8 ±1.4*6.6 ±2.1*195.8 ±58.4組別 例數 臨床癥狀持續時間/d壓力恢復時間/d CSF廓清時間/d CSF引流量*對照組 60 9.7 ±2.9 7.6 ±2.1 8.0 ±2.3 21.2 ±6.3 t值5.069 11.54 3.518 22.94

2.2 并發癥比較 治療組腦積水、癲癇及腦梗死并發癥的發生率明顯少于對照組，差異有統計學意義(p＜0.05);兩組并發顱內感染的比較差異無有統計學意義(P＞0.05)，總并發癥的發生率治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義，(P ＜0.05)，見表2。

表2 并發癥比較/例(%)

2.3 兩組預后的比較 按GOS預后評分統計兩組不同治療方案患者3個月的預后，經秩和檢驗早期腰大池引流組總體預后優于對照組，差異有統計學意義，(P＜0.05)，見表3。

表3 按GOS評分預后比較/例(%)

3 討論

創傷性蛛網膜下腔出血是臨床上常見的重型顱腦外傷類型之一，其并發癥的發生率和嚴重程度主要與出血量、血液在蛛網膜下腔存留時間及出血部位有密切關系［1－3］。如何盡快消除腦脊液循環通路的積血和有害化學物質，如5-羥色胺、兒茶酚胺、和血管緊張素等，從而減少腦積水的發生及腦血管痙攣造成的腦損害就顯得非常重要［4－6］。持續腰大池引流腦脊液在神經外科已得到廣泛的開展應用［7－10］，主要用于預防腦血管痙攣及引流顱內積血，通過對我科60例創傷性蛛網膜下腔出血行早期腰大池置管引流的統計分析，我們發現較對照組有如下優勢:(1)創傷小，易于操作，避免反復多次腰椎穿刺術，節約工作時間，減少病人的痛苦及經濟費用;(2)降低了因頻繁腰椎穿刺并發顱內感染的概率;(3)方便腦脊液標本送檢及鞘內注藥，兼顧CSF指標監測及必要的治療通道;(4)CSF引流量顯著多于對照組，加速了蛛網膜下腔積血的廓清時間，及時清除有害物質，降低腦血管痙攣等繼發性損害，促進腦功能恢復;(5)持續緩慢的腦脊液引流，在一定程度上降低了顱內壓，保證正常的腦血流灌注。為確保引流的安全、持續、有效應注意如下幾點:(1)控制腦脊液引流速度，避免過度引流，加重臨床癥狀甚至產生硬膜下積液或剝離性顱內出血等嚴重并發癥的發生。滴速一般控制在1～3滴/分鐘，有顱高壓征象的啟動顱內壓監測，避免誘發腦疝。(2)妥當固定及加強引流管的護理，避免病人躁動牽拉或拔除引流管，如引流管意外脫落，予以更換椎間隙重置，原穿刺點予以縫合處理。(3)引流不暢，應尋找原因，一般血塊或組織碎屑堵塞及引流管打折較為常見，明確原因后相應的處理，疏通腰大池引流。(4)穿刺點腦脊液滲漏，每天檢查穿刺點敷料，如發現滲漏，予以及時更換敷料，消毒后穿刺點皮膚予以縫合后加壓包扎，必要時更換穿刺部位。(5)感染，置管后予以加強引流管護理，一般穿刺引流并發感染的概率不高，如出現感染，革蘭陽性菌檢出率較高，可予以萬古霉素40～60 mg或羅氏芬0.1 g稀釋成6～8 mL沿三通鞘內注射，抗感染治療。

通過臨床觀察結果顯示，早期持續腰大池引流治療創傷性蛛網膜下腔出血，該方法操作方便、易行，能充分引流血性腦脊液，阻斷積血造成的繼發性損害，減輕患者痛苦，縮短住院周期，改善預后，其療效及并發癥發生率優于對照組。總之，早期持續腰大池引流能夠有效地減少并發癥的發生率，改善預后，是治療創傷性蛛網膜下腔出血的行之有效的手段，值得推廣。

［1］ 徐國政，李國雄，馬廉亭，等.創傷性蛛網膜下腔出血的相關因素研究［J］.創傷外科雜志，2004，6(6):430 －432.

［2］ 田恒力，周良輔，徐 濤.創傷性蛛網膜下腔出血并發腦積水危險因素分析［J］.中國神經精神疾病志，2006，32(3):220 －223.

［3］ 田登利.創傷性蛛網膜下腔出血治療體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15(5):65 －66.

［4］ 韋英海.創傷性蛛網膜下腔出血的發生機制與治療研究進展［J］.中國醫藥指南，2013，11(6):57 －58.

［5］ 湯蘇文，宋良鵬，王賁芬，等.外傷性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的特點及處理［J］.中國醫藥指南，2011，34(4):268 －269.

［6］ 王 芃，趙叢海，董長輝，等.外傷性蛛網膜下腔出血與腦血管痙攣［J］.吉林醫藥，2011，26(2):164 －166.

［7］ 胡 凌，崔 明.腰大池置管持續外引流治療腦室出血臨床應用［J］.安徽醫藥，2011，15(7):882 －883.

［8］ 張 旭，張可帥.腰大池引流在外傷性蛛網膜下腔出血治療中的臨床應用［J］.中國醫學工程，2012，20(10):111.

［9］ 馮 偉張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血38例分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2012，17(2):104 －106.

［10］ 羅 斌，查正江，李 想.腰大池持續引流在大中型聽神經瘤顯微手術治療中的應用［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，2013，26(3):183 －184.