定向軟通道引流術(shù)與骨瓣開顱治療高血壓腦出血療效分析

張 罡，彭 為，許永剛，黃 亮

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北仙桃 433000)

高血壓腦出血在我國的患病率、致殘率、致死率均較高，該急癥治療關(guān)鍵在于早期清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除原發(fā)腦損害，從而改善腦循環(huán)，降低繼發(fā)性神經(jīng)功能損傷，改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸［1］。外科治療包括傳統(tǒng)的大骨瓣開顱治療，小骨窗血腫清除，隨著神經(jīng)影像學(xué)和微創(chuàng)理念的深入，有學(xué)者應(yīng)用立體定向或內(nèi)鏡技術(shù)定位鉆孔，并應(yīng)用軟通道引流顱內(nèi)血腫，即微創(chuàng)定向軟通道引流術(shù)［2］。我科在開顱手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)比較CT定向軟通道引流與骨瓣開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果，為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年1月—2013年4月我科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者臨床資料，入選患者均有明確的高血壓病史，突發(fā)意識障礙，可伴有不同程度的肢體癱瘓或強(qiáng)直，在發(fā)病24 h內(nèi)入院檢查，經(jīng)顱腦CT證實(shí)腦出血。排除發(fā)病后深昏迷，48 h出現(xiàn)凝血功能、肝、腎功能或腦干功能衰竭患者，排除發(fā)病前有腦卒中病史以及遺留神經(jīng)功能缺失未恢復(fù)，生活不能自理患者。根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)組(47例)和開顱組(42例)，前者采用CT定向顱骨鉆孔軟通道引流術(shù)，后者采用大骨瓣或小骨窗開顱手術(shù)治療。入院時GCS評分，微創(chuàng)組中11例3～8分，26例9～12分，10例13～15分;開顱組中9例3～8分，25例9～12分，12例13～15分。兩組患者平均年齡、性別、出血部位、出血量(按多田公式評估)等情況見表1，經(jīng)比較，差異無顯著性，具有可比性(P ＞0.05)。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 手術(shù)方法 微創(chuàng)組在CT定位下選擇血腫最大層面，避開大動脈血管和主要功能區(qū)的位置，選擇兩個靶點(diǎn)并計算立體坐標(biāo)值。在基礎(chǔ)+局麻下進(jìn)行手術(shù)，保持呼吸道通暢，并給予心電監(jiān)護(hù)。采用額葉或顳葉入路，切開頭皮，鉆孔，“+”字切開硬腦膜，核對立體坐標(biāo)，軟通道顱內(nèi)血腫穿刺，進(jìn)針深度為血腫最大層面中心位置距顱板的垂直距離，將帶芯軟通道引流管小心置入血腫腔，抽吸血腫并計算吸出量。第一次抽吸血腫量控制在2/3以內(nèi)。液態(tài)血腫緩慢吸除，并利用振蕩手法推入2～3 mL生理鹽水，推注、抽吸快速交替進(jìn)行，使血腫塊破碎、溶解吸出;腔內(nèi)注入2萬U尿激酶溶解血凝塊，每12 h 1次，夾閉4 h后開放引流，血腫破入腦室導(dǎo)致腦室積血梗阻，可配合額角穿刺外引流術(shù)。術(shù)后控制血壓，積極防治原有疾病及并發(fā)癥，復(fù)查CT結(jié)果直至殘留血塊引流90%以上后拔除引流管。開顱術(shù)組采用全身麻醉，術(shù)前根據(jù)頭顱CT定位血腫位置，手術(shù)方式為大骨瓣或小骨窗開顱，先清除未凝固血液使腦組織壓力下降，再用吸引器清除血塊，不強(qiáng)行去除黏連緊密的血腫壁周圍血腫，活動性出血采用雙極電凝止血，確定無新出血點(diǎn)后留置引流管，外接閉式外引流裝置，術(shù)后處理同微創(chuàng)組。

1.3 研究方法 比較兩組患者手術(shù)情況，術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后2周病死率、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以(±s)表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 開顱組和微創(chuàng)組患者發(fā)病至手術(shù)的平均時間分別為(39.6 ±22.7)h和(37.0 ±20.3)h，差異不明顯，具有可比性。開顱組和微創(chuàng)組的平均手術(shù)時間分別為(149.7 ±10.9)min 和(36.2 ±11.3)min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后2周并發(fā)癥及死亡率的比較 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后2周肺部感染、消化道出血發(fā)生率顯著低于開顱組(P＜0.05)，而術(shù)后再出血率高于開顱組，微創(chuàng)組1例死于ARDS，1例MODS，2例腦干功能衰竭;開顱組2例死于腦干衰竭，1例MODS，2例MODS;兩組死亡率差異無顯著性，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后2周并發(fā)癥及死亡率的比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后GOS評分的比較 見表3。剔除死亡病例，觀察不同出血量患者手術(shù)前后GOS評分的變化。微創(chuàng)組、開顱組手術(shù)后GOS評分均較手術(shù)前降低(P＜0.05)，組間比較，微創(chuàng)組患者中出血量 ＜40 mL、40～60 mL的術(shù)后GOS評分高于開顱組(P＜0.05)，而＞60 mL術(shù)后GOS評分差異無顯著性。

表3 兩組患者手術(shù)前后GOS評分比較

3 討論

開顱手術(shù)分為大骨瓣和小骨窗血腫清除兩種，大骨瓣血腫清除減壓的骨窗范圍較大，一般在10 cm×12 cm左右，小骨窗也稱為鎖孔手術(shù)，一般骨窗直徑約為2～3 cm。大骨瓣、小骨窗等開顱術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于直視下清除顱內(nèi)深部或腦室內(nèi)積血，徹底減壓，止血可靠，有利于患者度過手術(shù)恢復(fù)期;開顱手術(shù)的缺點(diǎn)在于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后水腫反應(yīng)重。有學(xué)者綜合腦出血手術(shù)治療文獻(xiàn)，認(rèn)為傳統(tǒng)大骨瓣或小骨窗手術(shù)不利于遠(yuǎn)期恢復(fù)，可能增加了腦出血病死率、致殘率［3］。CT定位后微創(chuàng)鉆孔置管引流治療高血壓腦出血是近年來開展的新技術(shù)［4］，自上世紀(jì)國外學(xué)者首次使用CT引導(dǎo)立體定向技術(shù)治療高血壓腦出血以來，眾多國內(nèi)外學(xué)者不斷進(jìn)行試驗(yàn)和改良，并使用尿激酶輔助液化引流殘余血腫。尿激酶是外源性非特異性的纖溶酶激活劑，屬于纖溶酶原激活物，可迅速溶解顱內(nèi)血腫，降低出血后的繼發(fā)性腦損傷，可被血漿中的α-巨球蛋白抑制活性，對全身及其他系統(tǒng)無明顯影響，可安全有效地降低顱內(nèi)壓。較多研究證實(shí)該方法安全、有效，可以清除機(jī)化血腫且無出血、水腫等副作用［5］。

本次研究采用CT定向軟通道引流并尿激酶腔內(nèi)灌注治療，并與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比較，結(jié)果提示開顱手術(shù)時間比定向軟通道鉆孔引流時間長，且術(shù)后開顱組患者肺部感染、消化道出血發(fā)生率更高，提示開顱手術(shù)時間長、醫(yī)源性創(chuàng)傷大，不利于高血壓腦出血患者術(shù)后恢復(fù)，增加了術(shù)后感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率。有學(xué)者指出術(shù)后肺部感染，應(yīng)激性潰瘍等是引起高血壓腦出血患者預(yù)后的危險因素，由于治療困難，是患者死亡的主要原因之一［6－7］。本次研究中微創(chuàng)組患者死亡率稍低于開顱組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與微創(chuàng)組再出血率較高有關(guān)。CT立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于準(zhǔn)確，手術(shù)侵襲小，我們控制首次抽吸血腫量在總出血量的2/3以內(nèi)，患者易耐受，安全性較高;但缺點(diǎn)在于該操作無法徹底止血，微創(chuàng)組中3例患者再次出血，在一定程度上影響了患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

比較兩組患者手術(shù)前后GOS評分，結(jié)果提示低、中等出血量患者采用微創(chuàng)治療術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更好，但對于大量出血患者，兩種治療對于神經(jīng)功能無明顯差異。我們認(rèn)為顱內(nèi)出血量是決定預(yù)后的最重要因素，出血量一旦超過60 mL，患者多合并中線結(jié)構(gòu)嚴(yán)重移位，擠壓丘腦、腦干等結(jié)構(gòu)，這些組織因機(jī)械性壓迫，長時間缺氧缺血將造成嚴(yán)重的后果。出血量在60 mL以內(nèi)，采用CT定向軟通道引流手術(shù)治療對腦組織損傷較小，術(shù)后短期內(nèi)顱內(nèi)水腫反應(yīng)、應(yīng)急反應(yīng)較輕，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)［8］;而對于大量出血的患者，如何迅速解除血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝是改善預(yù)后的主要因素，我們建議盡早骨瓣開顱清除血腫，此過程與神經(jīng)組織可修復(fù)時問窗有關(guān)，與及時有效干預(yù)有關(guān)，而與手術(shù)方式無明顯聯(lián)系。

綜上所述，開顱、鉆孔引流兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血均有肯定的臨床療效，可改善神經(jīng)功能缺損程度。大骨瓣開顱手術(shù)易于掌握，對手術(shù)器械要求不高，即使基層醫(yī)院也可普遍開展，小骨窗血腫清除對手術(shù)操作要求較高，而且要有相應(yīng)的顯微手術(shù)器械，不利于基層醫(yī)院開展;CT定向軟通道引流操作簡單、損傷小，對設(shè)備要求不高，適合在基層醫(yī)院開展，但需警惕再次顱內(nèi)出血。

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