不同復蘇方案對嚴重多發傷患者創傷性凝血障礙的影響

郜貽武，丁紅梅，徐 麗

(安徽省銅陵市人民醫院急診科，安徽銅陵 244000)

近年來，道路交通傷、暴力傷、擠壓傷、砸傷、墜落傷等高能量損傷的發病率呈現出增高的趨勢［1－2］，患者損傷部位多、傷情比較嚴重、甚至不少患者合并有休克，病情極為復雜［3］，導致患者發生各種生理功能紊亂的可能性極大。早期采取有效的復蘇方案進行救治至關重要，能夠很大程度上降低凝血功能障礙的發生、提高救治效果，改善患者預后。凝血功能障礙與低溫、代謝性酸中毒目前已經成為創傷后患者死亡的重要原因，被稱為“致死性三聯征(lethal triad of death)”［4］。凝血功能障礙已成為創傷后死亡的重要原因。我院采用損傷控制性復蘇(damage control resuscitation，DCR)方案救治嚴重創傷合并凝血功能障礙的患者，效果滿意，現將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性地選取2008年1月至2013年10月于我院就診的312例嚴重多發傷合并創傷性凝血障礙患者，患者損傷嚴重程度計分法(Injury severity scale，ISS)評分最低為17分，最高為51分。其中，194例為道路交通傷，42例屬墜落傷，29例為暴力傷，27例是由于跌傷，12例屬于砸傷，8例為擠壓傷。根據復蘇方式的不同將患者分為觀察組和對照組兩組，每組各156例。兩組患者的臨床一般資料情況比較詳見表1～2。

1.2 方法 對照組依據常規方法迅速建立靜脈通道，采用傳統的液體復蘇方案進行救治，合并休克的患者立即充分補充血容量，輸入大量的代血漿制品、紅細胞懸液，如:晶體液、羥乙基淀粉。紅細胞懸液∶血漿為1∶4，患者血壓恢復正常后，轉至手術室給予損傷控制性外科(damage control surgery，DCS)手術救治。術后將患者轉入重癥監護病房，待患者生命體征保持穩定后給予血腫清除術、大血管修補術、腸部分切除再吻合術，骨折患者給予鋼板或者髓內針固定術等確定性手術進行治療。觀察組采取損傷控制性復蘇方案救治，具體方法為:給予允許性低壓復蘇，將患者早期的收縮壓控制在80～90 mmHg，控制晶體液的輸入，復蘇液體主要以血漿為主，在恢復患者血容量的同時，重視對酸中毒防治。給予止血復蘇，按照1∶1∶1的比例為患者輸入濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿以及血小板，并進行冷沉淀，采用氨甲環酸予以止血。在救治過程中尤其重視保溫，輸液以及輸血時需經過靜脈加溫裝置，呼吸機管道需保持溫度至40℃左右，若患者體溫仍低于35℃，采用40～42℃的生理鹽水進行胃、直腸灌洗，盡量使患者的體溫恢復至37℃。與此同時，給予DCS手術或者一期確定性手術，術后將患者轉至重癥監護病房繼續治療。

1.3 觀察評價指標

1.3.1 觀察指標 監測記錄自建立靜脈通道時至轉至重癥監護病房前患者的體溫、乳酸、剩余堿(Base excess，BE)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)以及部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、出血量、并發癥及死亡率、住院時間等情況。

1.3.2 評價指標 低體溫時間:體溫處于較低水平至恢復到37℃時的時間。凝血功能障礙時間:自凝血酶原時間PT＞18 s，部分凝血酶原時間 APTT＞60 s轉變為 PT≤14 s，APTT≤45 s的時間。酸中毒時間:乳酸≤2 mmol，剩余堿BE≤ －3 mmol。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料情況比較 由分析可知，兩組患者在性別、年齡、損傷程度及部位、休克指數等方面相比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況及損傷部位比較/n(%)

表2 兩組患者的救治效果、術后并發癥及住院時間情況對比

2.2 兩組患者救治效果、術后并發癥及住院時間情況對比經分析可知，觀察組患者的低體溫時間、凝血功能時間、酸中毒時間分別均明顯低于對照組;觀察組患者的出血量相比于對照組明顯降低;觀察組患者創傷性凝血病的發病率及死亡率均顯著低于對照組;住院時間與對照組相比明顯縮短。差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

近年來，嚴重多發傷的發病率隨著經濟生活水平的不斷提高呈現出不斷增高的趨勢，患者損傷部位多、傷情比較嚴重、甚至不少患者合并有休克，病情極為復雜，導致患者發生各種生理功能紊亂的可能性極大。并且在救治過程中患者往往可能出現凝血功能障礙、低體溫以及酸中毒，而凝血功能障礙、低體溫以及酸中毒被稱之為“致死三聯征”，嚴重威脅患者的生命健康。唯有首先對病情危急的原發性損傷進行及時有效的控制，盡力保障患者機體內環境的穩定，待患者生命體征保持穩定后，盡快給予確定性治療，方能降低并發癥的發生率及死亡率，提高救治效果，改善患者預后［5－6］。傳統的DCS救治理念重點在于對損傷控制手術(damage control operation，DCO)時機以及手術手術方式的選擇，但其實手術僅僅是傷情的控制的一個重要環節，早期有效的液體復蘇亦至關重要，而DCR理念則尤其強調在早期入院時對“致死三聯征”的重視。我院通過損傷控制性復蘇DCR方案救治嚴重創傷合并凝血功能障礙的患者，旨在探討損傷控制性復蘇方案在嚴重創傷合并凝血功能障礙的患者救治中的療效，以便為臨床救治方案的選擇提供有效指導。

在本研究中，觀察組患者的出血量顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。考慮主要與觀察組采取允許性低血壓復蘇以及止血復蘇有關［7］。允許性低血壓作為一種限制性的液體復蘇，相比于傳統液體復蘇對患者輸入大量晶體液有可能對凝血機制造成一定干擾，增加出血的情況，通過對輸液量進行有效控制，將收縮壓控制在80～90 mmHg，在保障組織器官的基本灌注的基礎上，亦能夠有效避免輸入大量液體給患者造成凝血功能異常［8－9］或者低體溫。在損傷早期對患者進行積極止血復蘇時，按照1∶1∶1的比例為患者輸入濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿以及血小板，并進行冷沉淀，有助于控制多發傷患者釋放過多的炎性因子，有助于提高止血復蘇的效果［10］。采用氨甲環酸予以止血，有助于降低患者的出血量。待患者出血得到有效控制后，再積極地對患者進行容量復蘇。在研究中，觀察組患者的低體溫時間、凝血功能時間、酸中毒時間均明顯低于對照組;觀察組患者創傷性凝血病的發病率及死亡率均顯著低于對照組。差異均具有統計學意義(P＜0.05)。說明，采取DCR復蘇的救治效果明顯優于傳統的復蘇方案。這與在救治過程中尤其重視保溫，盡快恢復生命體征;在恢復患者血容量的同時，預防酸中毒;采取以血漿為主的復蘇液體［11］，甚至必要時可應用新鮮全血，保證組織器官的灌注，預防稀釋性凝血機制的異常等措施有關。DCR復蘇能夠有效地降低患者的并發癥及死亡率，幫助患者盡快緩解病情，提高救治的效果。將兩組患者的住院時間相比，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。進一步提示觀察組的救治效果明顯優于對照組。考慮是由于觀察組在救治過程中，通過DCR復蘇能夠有效降低創傷后并發癥的發生率及死亡率，改善患者的生命體征，為一期手術的實施創造了有利條件，有助于提高救治效果，改善患者的預后。

綜上所述，對嚴重多發傷合并凝血功能障礙的患者而言，采用損傷控制性復蘇方案救治在縮短凝血功能障礙、低體溫及酸中毒等的發生時間、降低創傷后并發癥的發生率及死亡率、提高救治效果，縮短住院時間等方面相比于傳統的復蘇方案具有顯著的優越性。

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