高頻重復經顱磁刺激治療抑郁癥患者的臨床療效觀察

劉瑞凌，袁良津，李 博，陳祚勝

(安徽醫科大學附屬安慶醫院神經內科，安徽安慶 246000)

抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現自殺念頭和行為。高頻重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)具有無痛、無損傷、操作簡便、安全可靠等優點。本研究以帕羅西汀為對照，觀察治療前后漢密頓抑郁量表－24(Hamilton Depression Rating Scale－24，HAMD －24)、臨床療效總評量表(Clinical Global Impression，CGI)評分指標的變化，以評價高頻rTMS改善抑郁癥癥狀的療效，同時觀察其安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 收集門診與住院抑郁癥患者，所有抑郁癥患者均符合《中國精神疾病診斷與分類》第3版(CCMD－3)抑郁癥診斷標準。同時排除以下情況:既往有癲癇病史和腦部手術史者、有器質性腦部病變者、安裝心臟起搏器患者、心臟支架術后患者、體內有金屬物質的患者、青光眼病史，正在接受介入治療患者，左利手及可能系左利手后天改變者，孕婦、嚴重的心、肝、肺和腎疾病等情況。本研究采用隨機分組原則將患者分為三組:rTMS治療組、帕羅西汀聯合假性rTMS組、帕羅西汀組。rTMS真、假性治療周期均為8周，治療前收集患者一般資料(年齡、性別、病程、合并其他疾病、血壓、血脂、肝腎功能等)及 HAMD－24、CGI－SI，治療后收集血壓、血脂、肝腎功能、HAMD －24、CGI－ SI、CGI－ GI，治療期間每2周測試1次HAMD－24。HAMD－24由經過量表測評培訓的兩名醫師采用交談與觀察的方式進行檢查，檢查結束后，兩名評定者分別獨立評分。

1.2 治療方法 采用丹麥制造MagPro R30磁刺激治療儀，治療在隔音、安全舒適的環境中進行?；颊咧委煷采喜扇∨P位，全身放松，頭部保持不動，燈光稍暗。治療師把一個靜態液冷8字碟型線圈置于患者左額葉前部背外側(dorsolateral prefontal cortex，DLPFC)頭皮上。rTMS組將線圈的正面放在DLPFC部位并與頭皮相切。假刺激組將線圈的背面放在DLPFC部位并與頭皮相切進行假性治療。rTMS組采用10Hz高頻刺激，刺激強度100%運動閾值(MT值)，每串30次，每串刺激之間間隔15 s，共80串，每周5次。刺激點、MT 值測定見文獻［1－2］。

1.3 療效評定 臨床療效根據HAMD－24減分率來確定:≥75%或分值低于8為痊愈，≥50%為有效;CGI－SI、CGIGI為次要療效指標。

2 結果

2.1 各組基線一般資料比較 見表1。各組間比較差異不明顯。

表1 各組一般情況比較

2.2 各組治療前后HAMD－24、CGI比較 見表2，圖1。

表2 各組治療前后HAMD－24、CGI比較(±s)

表2 各組治療前后HAMD－24、CGI比較(±s)

22.94 ±4.11 4.45 ±0.72治療后 10.32 ±5.02 2.52 ±0.89 2.29 ±1.01帕羅西汀+假性 rTMS組 治療前 25.07±4.19 4.70±0.75治療后 11.90 ±6.40 2.57 ±1.19 2.13 ±1.04帕羅西汀組 治療前 22.66±4.24 4.38±0.73治療后HAMD－24 CGI－SI CGI－GI rTMS組 治療前分組 測量時間11.07 ±6.27 2.62 ±1.01 2.41 ±1.02

圖1 各治療組HAMD－24好轉趨勢

2.3 療效比較 見表3。

2.4 安全性分析 使用全分析集(FAS)分析。TMS組不良反應發生率4/32(12.5%):頭痛2例、頭皮不適與耳鳴各1例，其中1例患者因頭痛退出，其余患者予以對癥、預防處理好轉。帕羅西汀+假性rTMS組不良反應發生率為7/32(21.88%):惡心2例，口干、乏力、耳鳴、膽固醇升高、性功能障礙各1例，2例惡心患者退出;帕羅西汀組不良反應發生率7/32(21.88%):惡心2例，乏力、便秘、高血壓、食欲減退、上腹不適各1例，2例惡心、1例高血壓患者退出;未退出者予以對癥處理好轉。

表3 各組治療有效率比較

3 討論

磁刺激由Barker教授等首創，具有無損傷、操作簡便、安全可靠等優點，應用廣泛，在應用中逐漸發展形成rTMS，在治療抑郁癥、腦梗死、帕金森病、癲癇等方面取得了較好的療效［3－5］。

抑郁癥是一種常見的心境障礙，引起原因眾多，以與其處境不相稱的心境低落為特點，部分患者會以軀體癥狀表現出為主。常反復發作、有自殺傾向，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。治療不及時會導致疾病的慢性化、難治化。目前，治療抑郁癥的方法主要有藥物治療、心理治療和電休克療法(electroconvulsive therapy，ECT)3種。藥物療法使用最為廣泛，但通常起效較為緩慢，并且副作用較多;心理治療需要在醫生和患者之間建立特殊醫患關系，且起效也慢。ECT需要全身麻醉，只用于緊急情況的治療，治療后可能有記憶損傷等副作用。近年來，rTMS對抑郁癥治療已成為臨床和基礎研究的熱點。

rTMS抗抑郁作用機制尚不明確，基礎研究顯示rTMS可以引起腦內單胺類改變［6］、下調鼠皮質 β-腎上腺素受體［7］、提高人皮質興奮性［8］、明顯升高血清中腦源性神經營養因子(BDNF)的含量［9］、改變影響皮質代謝及局部腦血流從而影響局部代謝［10］。通常，抑郁癥患者左DLPFC功能異常減弱而右側DLPFC功能異常增強，所以理論上可以利用高頻rTMS刺激左側DLPFC或者低頻TMS刺激右側DLPFC來治療抑郁癥。臨床研究顯示 rTMS DLPFC 治療抑郁癥安全、有效［1，11］。

但是目前對于rTMS采用的頻率、強度、治療時間認識不一，臨床研究證據不多。本項目應用10Hz rTMS 8周時間治療抑郁癥患者，為rTMS的治療積累臨床數據。本研究結果顯示rTMS能明顯改善抑郁患者的癥狀、降低HAMD－24與CGI－SI評分，與帕羅西汀組比較差異不明顯，HAMD－24有效率及CGI－GI亦充分顯示這一點。從HAMD－24評分下降趨勢可以看出rTMS治療多于2～4周起效，對照組多在4周左右效果明顯，這與國內研究一致。安全性方面，rTMS存在頭痛、牙痛、癲癇發作、頭皮不適、耳鳴、聽力障礙等，多數可以藥物緩解或預防治療;試驗中rTMS組觀察到不良反應，但相較于兩個對照組副作用出現少。不足之處在于，本研究例數較少，未設置rTMS聯合帕羅西汀聯合治療組，同時入組患者病情單一、多為中度抑郁患者。

綜上，rTMS治療抑郁癥有效、安全，值得進一步推廣、實踐。

［1］ Frank E，Eichhammer P，Burger J，et al.Transcranial magnetic stimulation for the treatment of depression:feasibility and results under naturalistic conditions:a retrospective analysis［J］.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci，2011，261(4):261 －266.

［2］ 張 鴻，李玉芝，龐文峰，等.重復經顱磁刺激治療抑郁癥的臨床研究［J］.中華物理醫學與康復雜志，2005，27(12):760 －761.

［3］ Kozel A，George M.Meta-analysis of left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation to treat depression［J］.J Psychiatr Pract，2002(8):270 －275.

［4］ Yasuda T，Mochizuki H.Recent advances in cell and gene therapies for Parkinsons disease ［J］.Nippon Rinsho，2009，67(7):1429－1438.

［5］ Sun W，Fu W，Mao W，et al.Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of refractory partial elilepsy［J］.Clin EEG Neurosci，2011，42:40 －44.

［6］ Ben-Shachar D，Belmaker RH，Grisaru N，et al.Transcranial magnetic stimulation induces alterations in brain monoamines［J］.J Neural Transm，1997，104(2/3):191 －197.

［7］ Fleischmann A，Sternheim A，Etgen AM，et al.Transcranial magnetic stimulation downregulates beta-adrenoreceptors in rat cortex［J］.J Neural Transm，1996，103(11):1361 －1366.

［8］ Maeda F，Keenan JP，Tormos JM.Interindividual variability of the modulatory effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on cortical excitability［J］.Exp Brain Res，2000，133(4):425 －430.

［9］ 崔雪蓮，張理義.經顱磁刺激在心理疾病中的應用進展［J］.國際精神病學雜志，2007，34(3):184 －186.

［10］ 李旭娟，蔡 巍.經顱磁刺激在精神疾病治療中的應用［J］.中國行為醫學科學，2007，16(9):861 －862.

［11］ Fitzgerald PB，Oxley TJ，Laird AR，et al.An analysis of functional neuroimaging studies of dorsolateral prefrontal cortical activity in depression［J］.Psychiatry Ros，2006，148:33 － 45.