局部皮瓣修復上唇基底細胞上皮瘤切除后非全層缺損37例

張斌

·皮膚外科·

局部皮瓣修復上唇基底細胞上皮瘤切除后非全層缺損37例

張斌

2007—2012年我院收治上唇皮膚惡性腫瘤37例,腫瘤切除后遺留的非全層皮膚缺損應用唇頰部局部皮瓣修復,效果滿意,現報道如下。

一、臨床資料

1.一般情況:上唇皮膚惡性腫瘤住院患者37例,男12例,女25例,年齡53～74歲,平均62.7歲。皮損位于上唇側方亞單位內32例,超出亞單位累及鼻基底和鼻翼5例。皮損最小0.9 cm×1.1 cm,最大3.1 cm×2.9 cm。29例患者術前病理診斷為基底細胞上皮瘤(簡稱基癌),8例為術中冰凍切片確診基癌后擴大切除。所有病例術后病理診斷全部為基癌,其中2例為復發性基癌。

2.手術切除:眶下神經阻滯麻醉或局部浸潤麻醉滿意后,沿皮損外3 mm左右切開皮膚至皮下組織,病灶組織切除后送檢,術中病理確定邊緣和底部已全部切凈后再行修復,其中2例應用Mohs顯微描記手術確保切緣和底部切除干凈,其余通過術中多點取材(上、下、左、右和底部等)來確定。創面缺損最小1.4 cm×1.8 cm,最大4.1 cm×3.8 cm。創面缺損30%～50%側方上唇亞單位29例,＞50%亞單位3例,超出亞單位并累及鼻基底和鼻翼5例。

二、修復方法

1.唇頰部推進皮瓣:此法共修復29例。創面缺損最小1.4 cm×1.8 cm,最大1.8 cm×2.0 cm,約占上唇側方亞單位的30%～50%。上唇缺損臨近鼻翼溝和鼻基底處,在鼻翼溝處設計新月形推進皮瓣(圖1)。上唇下方臨近唇紅緣的缺損設計在口角外側下方的Burow楔形三角(圖2),形成Burow推進皮瓣。缺損在中間并創面較大,需要去除上下方兩個楔形三角(圖3)形成推進皮瓣。麻醉滿意后,切開皮膚至皮下,去除三角形皮膚后,皮下剝離形成推進皮瓣覆蓋創面缺損,分層縫合。

圖1 左側上唇基底細胞上皮瘤設計鼻翼新月形推進皮瓣 1a:術前;1b:術中皮瓣形成;1c:術后1周

圖2 右側上唇基底細胞上皮瘤設計下方帶Burow楔形三角的推進皮瓣 2a:術前;2b:術中皮瓣形成;2c:術后即時

2.鼻唇溝皮瓣(亞單位修復):此法共修復3例。經術中冰凍病理確定已徹底切除病變組織后,創面缺損大小約占上唇側方亞單位60%～90%,再沿著側方亞單位的交界處完整切除整個亞單位皮膚形成新的創面。用小剪刀剪成缺損同樣大小的布樣,在缺損外側鼻唇溝處設計略大于缺損10%的鼻唇溝皮瓣,長寬比例為3∶1左右,切開皮膚至皮下,形成蒂在下方的旋轉易位皮瓣(圖4),如果皮瓣窄長,皮瓣下方的蒂部可以帶少量肌肉以保證皮瓣的血供。

3.面頰部多葉皮瓣:此法共修復5例,三葉皮瓣2例,四葉皮瓣3例。病變組織徹底切除后缺損較大,累及鼻基底和鼻翼,缺損最大4.1 cm×3.8 cm。在面頰部設計多葉皮瓣,取同樣大小的布樣在缺損外側頰部設計大于缺損約10%的旋轉易位皮瓣,再在皮瓣外側設計比前一個略小的皮瓣,共約3～4葉皮瓣。切開皮膚至皮下,皮下剝離形成3葉或4葉皮瓣,第1個皮瓣修復上唇缺損,后1個皮瓣修復前1個皮瓣的繼發缺損,最后1個皮瓣轉移形成的繼發缺損直接縫合,縫合后皮膚平整無貓耳朵(圖5)。

三、結果

上唇基癌37例手術徹底切除,創面為非全層缺損,局部皮瓣修復后皮瓣全部成活,切口一期愈合(圖1～5)。術后隨訪1年,上唇兩側對稱,皮瓣平整,與周圍組織色澤一致,切口瘢痕不明顯,形態滿意,局部病變未見復發。

圖3 右側上唇基底細胞上皮瘤設計上下方均帶Burow楔形三角的推進皮瓣 3a:術前;3b:術中皮瓣形成;3c:術后10 d

圖4 右側上唇基底細胞上皮瘤設計鼻唇溝皮瓣整個亞單位修復 4a:術前;4b:術中擴大切除至整個亞單位;4c:皮瓣修復縫合后即時

圖5 左側上唇、鼻基底和鼻翼基底細胞上皮瘤面頰部四葉皮瓣修復術 5a:術前;5b:切除術后缺損創面;5c:術后10 d

四、討論

發生在側方上唇亞單位的基癌,手術原則是徹底切除病灶組織,在無瘤組織的基礎上進行美容修復。上唇基癌的切除應在術中冰凍病理切片或Mohs技術指導下徹底切除。手術徹底切除后缺損大多為皮膚的缺損,而非全層的缺損,一般可以分為30%～50%的亞單位缺損、＞50%的亞單位缺損和超出亞單位的缺損三種情況,＞50%的亞單位缺損建議按照整個亞單位缺損修復。

對于上唇＜30%亞單位皮膚缺損可以楔形切除直接縫合或唇紅緣做2個輔助切口行A-T皮瓣修復,無需去除Burow三角。 ＞30%亞單位的皮膚缺損需要唇頰部較大的局部皮瓣修復,缺損位于中線的外側,可以應用唇頰部推進皮瓣、鼻唇溝皮瓣和頰部多葉皮瓣等修復。

唇頰部推進皮瓣可以修復上唇30%～50%的缺損,較大的缺損修復會使人中溝向一側偏離,唇弓消失,缺損越靠近口角影響越小,對于男性可用胡子掩蓋,而女性會牽拉成扁平狀。臨近唇上方的缺損可以設計鼻翼新月形推進皮瓣[1-3]。靠近唇下方的可以設計口角外側下方去除Burow三角的Burow推進皮瓣。靠近中間可以設計上下方都帶Burow三角的推進皮瓣。通過去除Burow三角皮膚以及皮瓣與深層組織的錨定縫合技術可以減小對人中的牽拉作用。

鼻唇溝皮瓣比較適合修復上唇50%以上但未超出側方上唇亞單位的缺損,可以在鼻唇溝處設計整個亞單位大小的皮瓣修復上唇亞單位[4]。切口的范圍包括鼻翼溝、鼻基底、人中嵴、唇紅緣以及鼻唇溝等處,切口設計在輪廓線或皮膚皺褶線上,術后瘢痕相對隱蔽。鼻唇溝皮瓣血供豐富屬多源性,鼻唇溝區主要為面動脈和內眥動脈雙重血供,設計蒂在下方,可以是軸型皮瓣,也可以是隨意皮瓣,隨意皮瓣長寬比例超過3∶1仍易于成活[5]。男性應用無毛區的鼻唇溝皮膚修復長胡須的上唇往往不太好看,整個亞單位的修復更適合女性。術后頰部的橫向瘢痕在皮膚放松時尚可,笑時比較明顯。

面頰部多葉皮瓣修復超過上唇側方亞單位的皮膚缺損,特別是鼻基底的缺損術后效果滿意。面頰部的皮膚活動度較大,頰部多葉皮瓣旋轉易位可以動員面頰部甚至頸部的皮膚進行較大面積皮膚缺損的修復。術后可能會出現鼻翼溝和鼻唇溝消失,面頰部橫行切口瘢痕比較明顯是其缺點(圖5c)。

[1]Papel ID.面部整形與重建外科[M].曹誼林主譯.2版.濟南:山東科學技術出版社,2004:595-605.

[2] 張斌,張琪,劉積東,等.Burow楔形推進皮瓣在鼻翼溝周圍皮膚缺損的應用[J].中華皮膚科雜志,2011,44(8):599-600.

[3] 彭建中,戴葉芹,馮衛國,等.Burow推進皮瓣修復面部皮膚腫瘤切除術后創面缺損[J].中華皮膚科雜志,2013,46(3):198-199.

[4]Burget GC1,Hsiao YC.Nasolabial rotation flaps based on the upper lateral lip subunit for superficial and large defects of the upper lateral lip[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(3):556-560.

[5] 沈頔,邢新,張敬德,等.鼻唇溝皮瓣在上唇缺損修復中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2011,22(4):209-211.

2013-08-13)

(本文編輯:顏艷)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.020

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