天疤瘡患者橋粒芯糖蛋白抗體水平和疾病活動度關系及變化規律分析

馮素英 周武慶 張潔塵 蔡秀玲 靳培英 王寶璽

天疤瘡患者橋粒芯糖蛋白抗體水平和疾病活動度關系及變化規律分析

馮素英 周武慶 張潔塵 蔡秀玲 靳培英 王寶璽

目的研究56例天疤瘡患者疾病嚴重程度和橋粒芯糖蛋白1(Dsg1)和橋粒芯糖蛋白3(Dsg3)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)指數之間的關系,探討Dsg ELISA指數在不同型別天疤瘡中轉歸的規律。方法用ELISA測定36例尋常型天疤瘡和20例落葉型天疤瘡患者治療前、病情緩解且糖皮質激素開始減量時、糖皮質激素減量至相當于初始量1/2時、維持治療開始時以及隨診2年時體內Dsg1和Dsg3 ELISA指數。結果Dsg ELISA指數與天疤瘡疾病活動度相關,在疾病緩解時,Dsg ELISA指數下降,與治療前差異均有統計學意義(P＜0.01)。在患者病情穩定使用維持量糖皮質激素、療程到2年時,落葉型天疤瘡中10例(50%)、尋常型天疤瘡中7例(19.4%)Dsg1 ELISA指數出現陰性,只有1例(2.7%)尋常型天疤瘡患者Dsg3 ELISA指數陰性。結論 Dsg ELISA指數和天疤瘡患者疾病嚴重程度相關,可能是一種評估病情的有用指標,可對治療的有效性作出評價。

天疤瘡;橋粒芯糖蛋白質類;自身抗體;疾病嚴重程度指數

天疤瘡是一種大疤性皮膚病,嚴重影響患者的生活質量。在天疤瘡患者血清中出現針對鈣黏蛋白的抗體,主要是橋粒芯糖蛋白1(Dsg1)抗體和橋粒芯糖蛋白3(Dsg3)抗體,有不少文獻已報道Dsg1抗體和Dsg3抗體的滴度變化和病情嚴重程度相關[1-4]。我們觀察56例天疤瘡患者,在隨診2年中的多個時間點對患者病情、血清Dsg1和Dsg3酶聯免疫吸附試驗(ELISA)指數的變化情況進行分析和檢測。

對象和方法

一、研究對象

2006—2010年,中國醫學科學院皮膚病研究所部分住院和門診的典型天疤瘡患者,男28例,女28例,年齡(42.80±11.10)歲。分別在治療前、病情得到控制且糖皮質激素開始減量時、病情穩定且糖皮質激素已減至相當于初始量的1/2時、糖皮質激素減量至維持量時、維持治療階段隨訪達到2年時抽血。8例患者由于疾病控制不理想或者在維持治療中停藥致疾病復發,在疾病復發初期加抽血1次。在所有患者中,按照臨床表型分類,落葉型天疤瘡(PF)只有皮膚受累者20例;尋常型天疤瘡(PV)36例,其中黏膜和皮膚同時受累的患者為31例,只有黏膜受累的5例。天疤瘡的的診斷標準為皮膚和(或)黏膜出現水疤,在組織病理中發現表皮內水疤和棘刺松解細胞,免疫病理中發現在表皮的角質形成細胞間有C3和(或)IgG沉積,該項目通過中國醫學科學院皮膚病研究所倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。

病情控制定義為至少2周內沒有新發的紅斑和水疤,原有的水疤和糜爛面開始消失;糖皮質激素的維持治療階段定義為每日口服糖皮質激素15 mg(相當于潑尼松)以下,病情穩定1個月;病情復發的定義為患者皮膚和黏膜開始出現新發的紅斑和水疤。所有患者用20～60 mg/d(相當于潑尼松)糖皮質激素治療,根據患者病情聯合使用硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、靜脈滴注免疫球蛋白、四環素、煙酰胺等藥物并酌情給予抗感染、糖尿病和高血壓等治療,每例患者在不同病期各抽血5～6次。

開始治療前對患者的病情嚴重程度進行評分,評分標準根據日本學者Ikeda等[5]提出的天疤瘡嚴重程度指數。該評價工具基于皮損面積占體表面積的百分數、是否有Nikolsky征、每天新發水疤個數、是否存在口腔黏膜損害四個方面評價。總分＜5分為輕度,5～7分為中度,＞7分為重度。

二、ELISA檢測Dsg1和Dsg3 ELISA指數

ELISA試劑盒由日本Medical Biological Laboratory Co.Ltd提供。將天疤瘡患者和對照血清稀釋(1∶101)后,按照試劑盒說明書操作。在波長450 nm處讀取吸光度(A值),以2個孔的平均值作為每例樣本的結果。同時設陽性對照、陰性對照、空白對照。ELISA指數=(樣品A值-陰性對照A值)/(陽性對照A值-陰性對照A值)×100。該試劑盒的陽性預期值為單元值＞20。當血清在1∶101稀釋度的情況下,Dsg1 ELISA指數和Dsg3 ELISA指數＞150時,將血清按照適當比例(體積比)依次稀釋,如 1∶200、1∶400、1∶800,再次行ELISA。得到的ELISA結果和稀釋度做圖,找出首先同時滿足兩個條件(圖像呈線性的部分,ELISA指數＜120)的1個“適當稀釋度”作為最終應用稀釋度。真實的ELISA指數=ELISA指數適當稀釋度×適當稀釋倍數/100。

三、統計學分析

用SPSS11.5軟件。患者治療前的病情嚴重程度與ELISA指數之間的關系采用定序相關分析(spearman correlation);P＜0.05表示有統計學相關性。用獨立樣本t檢驗比較患者治療前后不同時間點A值,P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

31例黏膜和皮膚同時受累PV患者,全部表現為Dsg1和Dsg3陽性;20例PF患者Dsg1均陽性,Dsg3均陰性;只有黏膜受累的5例PV患者中,2例單獨Dsg3陽性,3例Dsg1和Dsg3均陽性。PF患者病情得到有效控制,糖皮質激素開始減量的平均時間為(3.70±0.85)周。糖皮質激素起始量為20～30 mg/d,其中10例患者合并使用免疫抑制劑。PV患者疾病得到控制,糖皮質激素開始減量的時間為(4.32±1.15)周,且患者糖皮質激素的起始劑量較大,為40～60 mg/d,所有患者均使用免疫抑制劑。見表1。

表1 天疤瘡患者的一般情況和對治療的反應(±s)

表1 天疤瘡患者的一般情況和對治療的反應(±s)

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二、疾病活動度與Dsg ELISA指數的相關性

在患者入組時,PF患者Dsg1 ELISA指數和疾病嚴重程度呈正相關(r=0.90,P=0.01);PV患者疾病嚴重程度和Dsg1 ELISA指數也呈正相關(r=0.40,P＜0.05),但與Dsg3 ELISA指數的相關性更強(r=0.66,P=0.01)。

在疾病得到有效控制、糖皮質激素開始減量時:Dsg1 ELISA指數在PF患者中有下降的趨勢,但與用藥前相比差異無統計學意義,少數患者的Dsg ELISA指數還呈現輕度上升(t=1.20,P＞0.05)。Dsg1和Dsg3 ELISA指數在PV患者中,與治療前比較差異均有統計學意義(t=3.47,2.69,均P＜0.01)。當病情穩定、皮損已經消退、糖皮質激素的用量降低至起始量的1/2時,Dsg1和Dsg3 ELISA指數繼續下降,與用藥前相比,差異有統計學意義(均P≤ 0.01)。見表2。

在糖皮質激素降低至維持量時,Dsg ELISA指數在大多數患者中仍然在陽性預期值之上,該ELISA指數在8例PF(40%)患者中為陰性,5例PV患者Dsg1陰性(13.89%),所有患者Dsg3仍然是在陽性預期值之上。在患者使用維持量、病情穩定、療程到2年時,PF患者中10例(50%)表現為Dsg1 ELISA指數陰性;PV患者中7例(19.4%)Dsg1 ELISA指數陰性,1例(2.7%)Dsg3 ELISA指數陰性。有8例患者在疾病的維持治療階段出現疾病復發,Dsg ELISA指數的滴度明顯上升。見表2。

討 論

一般來說,黏膜皮膚型天疤瘡患者體內抗Dsg1和Dsg3陽性;只有皮膚受累的天疤瘡患者體內抗Dsg1陽性,黏膜天疤瘡體內抗Dsg3陽性。但也不能完全根據臨床表型推斷患者的抗體表型,有時會出現小偏差,本研究中5例黏膜型PV中3例Dsg1 ELISA指數陽性,這與以前的報告相符[6-8],可能與患者皮膚損害輕微未發現或者既往曾有皮膚損害有關,也提示患者在以后病程中可能出現皮膚損害。

本研究56例天疤瘡患者中,抗Dsg1 ELISA指數陽性率達到96.43%,高于大多數報道[6-8],與一項印度的研究結果96%相似[7]。單獨抗Dsg3 ELISA指數陽性的黏膜型PV 2例(3.57%),低于文獻[3]的平均水平(26.98%),這可能與本院為皮膚專科醫院,只有黏膜損害的患者到其他科而不來皮膚科就診有關,另外也可能與遺傳因素有關,有待進一步進行HLA多態性位點的比較研究。

研究還發現,疾病的活動度和Dsg ELISA指數相關,但在短期部分患者表現不明顯,在疾病剛控制時,只表現為下降的趨勢;在糖皮質激素減量達到起始量的1/2時,Dsg1和Dsg3 ELISA指數的水平明顯下降,與治療前相比差異有統計學意義。在疾病復發時,Dsg ELISA指數升高。這與以前的研究結果相似[9-10]。所以在隨訪天疤瘡患者時,檢測Dsg ELISA指數對于判斷疾病是否得到持續控制以及確定維持治療方案等有很好的指導意義。

在疾病得到有效控制進入維持階段治療時,仍有50%以上的患者Dsg3和Dsg1并未轉陰,分析可能原因為:①在疾病恢復時Dsg3抗體多以Dsg3 IgG1的非致病形式存在,在活動期以Dsg3 IgG4的形式存在,雖然抗體沒有轉陰,但不具備致病性[11];②雖然存在Dsg抗體,但其針對的位點(EC1,EC5)不具有致病性[12-13];③在疾病活動期,Dsg抗體針對的是能夠致病的Ca2+依賴的表位,在疾病恢復期,Dsg抗體針對的是不致病的非Ca2+依賴的表位[14];④機體未治愈,仍需要維持治療。

對Dsg1抗體和Dsg3 ELISA指數進行多點檢測發現,即使病情緩解,患者處于維持治療階段,Dsg3 ELISA指數也不易轉陰,并且在Dsg1和Dsg3 ELISA指數同時陽性的患者中,Dsg1 ELISA指數也不易轉陰。有學者[15-16]認為Dsg3和Dsg1抗體不同,在體內可以激活更多的信號傳導途徑,使疾病不易恢復,Dsg3抗體是否是一個預后不良的指標,Dsg1和Dsg3抗體之間是否存在相互作用,需要繼續深入研究。

在患者的治療中,我們發現PF更容易得到控制,糖皮質激素開始減量的平均時間較PV患者短,并且在8例復發患者中,1例為PF,7例是PV,提示PV較PF更容易復發。

表2 天疤瘡患者在不同時間點橋粒芯糖蛋白(Dsg)ELISA指數比較(±s)

表2 天疤瘡患者在不同時間點橋粒芯糖蛋白(Dsg)ELISA指數比較(±s)

注:與相應組患者治療前比較,a:P＜0.01。括號內數據為例數,因檢測時有病例病情復發,另計為復發病例

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2013-07-02)

(本文編輯:尚淑賢)

Fluctuations in anti-desmoglein antibody levels and their relationship with disease activity in patients with pemphigus

Feng Suying,Zhou Wuqing,Zhang Jiechen,Cai Xiuling,Jin Peiying,Wang Baoxi.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

s:Wang Baoxi,Email:wangbx@ncstdlc.org;Zhou Wuqing,Email:wqzhou5757@sina.com

ObjectiveTo investigate the relationship between disease severity and enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)index values of anti-desmoglein(Dsg)1 and-Dsg3 antibodies in 56 patients with pemphigus,and to characterize fluctuations in anti-Dsg1 and-Dsg3 antibodies in different forms of pemphigus.MethodsFifty-six patients with pemphigus(including 36 cases of pemphigus vulgaris(PV)and 20 cases of pemphigus foliaceus(PF))were enrolled in this study.Blood samples were obtained from these patients before treatment and at the following four time points:when the condition was relieved and the taper of glucocorticoids began,the dose of glucocorticoids was tapered to half of their initial dose,the maintenance treatment started,and when the duration of maintenance treatment reached two years.ELISA was performed to determine the levels of anti-Dsg1 and-Dsg3 antibodies in these serum samples.Spearman correlation analysis was carried out to assess the relationship between disease severity and ELISA index values,and independent sample'sttest to compare the levels of anti-Dsg antibodies among these time points.ResultsThe severity of pemphigus was correlated with anti-Dsg antibody ELISA index values.Both anti-Dsg1 and anti-Dsg3 ELISA index values were significantly reduced at the remission of pemphigus compared with those before treatment(allP＜0.01).At the end of the two-year maintenance treatment,10(50%)patients with PF and 7(19.4%)patients with PV became negative for anti-Dsg1 ELISA,whereas only 1 (2.7%)patient with PV became negative for anti-Dsg3 ELISA.ConclusionsAnti-Dsg antibody ELISA index value is correlated with disease severity in patients with pemphigus,which may serve as a useful marker for assessing disease severity and activity as well as evaluating therapeutic efficacy.

Pemphigus;Desmogleins;Autoantibodies;Severity of illness index

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.003

衛生公益性行業科研專項經費(201002016)

210042南京,中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所

王寶璽,Email:wangbx@ncstdlc.org;周武慶,Email:wqzhou5757@sina.com