剖宮產術后子宮瘢痕妊娠15例臨床分析

劉巧玲

[摘要] 目的 研究剖宮產術后瘢痕妊娠（CSP）兩種治療方法的臨床效果，探討CSP合理有效的治療方案。 方法 將收治的15例CSP患者隨機分為兩組，研究組9例（藥物+吸宮+子宮瘢痕妊娠處注射甲氨蝶呤），對照組6例（藥物+吸宮），觀察兩組患者術后第5天血HCG、術中術后出血量（稱重法）、住院時間及出院1周血HCG等情況。 結果 研究組在術后5d血HCG下降、術中術后出血量、住院時間及出院1周血HCG方面較對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 藥物+吸宮+子宮瘢痕妊娠處注射MTX組效果優于藥物+吸宮組，且安全可靠，成功率較高。

[關鍵詞] 剖宮產術后瘢痕妊娠；藥物；吸宮；瘢痕處注射MTX

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-190-04

近年來，隨著剖宮產率的上升，剖宮產術后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的發生亦呈上升趨勢，依據超聲多普勒、CT、MRT等影像技術結合病史及臨床表現即可確診，因此，如何處理好CSP，為臨床醫生帶來了新的挑戰，本研究回顧性分析收治的15例CSP患者，采用兩種方法做臨床研究治療，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇曲靖市第五人民醫院、曲靖九州醫院、嵩明博愛醫院自2006年1月～2013年3月筆者收治的15例CSP患者，年齡23～41歲，孕2～6次，停經37～58d，其中12例有1次剖宮產史，3例有2次剖宮產史，13例有人工流產史，剖宮產術后至CSP發病時間，最短6個月，最長11年，1例間隔時間最長11年者人工流產達5次，隨機分為兩組觀察治療，治療時間11～22d，無大出血發生，亦無剖腹取胎發生，均治愈。

1.2 診斷方法

所有患者均為剖宮產術后，有停經或陰道流血不規則流血、腹痛等癥狀；血HCG定量監測、尿HCG均陽性；陰道超聲檢查：子宮腔內和宮頸管內未見孕囊，于子宮峽部前壁可見妊娠囊或混合性包塊，并可發現子宮峽部肌層變薄，及瘢痕處血流信號豐富呈環狀，雙側附件未見不均質實性包塊，婦科檢查宮頸形態及長度無明顯異常，宮頸峽部可膨大、有壓痛，子宮等于或稍小于停經天數，雙側附件未捫及包塊或壓痛。并依據B超下孕卵著床于子宮瘢痕處不同表現分為：（1）向宮腔生長型。（2）向膀胱和腹腔生長型。本報道中，14例為向宮腔生長型，1例為向膀胱和腹腔生長型。磁共振成像（MRI）可見孕囊在子宮峽部瘢痕處著床，并可較深地侵人肌層，表面并無子宮內膜覆蓋。宮腔鏡檢查時宮腔內無孕囊亦未見水泡狀物，但子宮內口正常

1.3 治療方法

經上述方法診斷的15例CSP患者隨機分為兩組，研究組9例為藥物+吸宮+子宮瘢痕妊娠處注射甲氨喋呤（MTX），即口服米非司酮50mg、bid，連服3d，于第4天行吸宮術，術前不用米索前列醇，直接在B超引導下擴張宮口至8.5號后，用8號吸管于子宮峽部瘢痕孕囊處輕柔吸取妊娠組織，待孕囊吸出、子宮收縮后改用6～7號吸管輕柔緩慢吸刮子宮腔及子宮峽部，不用刮勺，于第一次吸宮后于子宮峽部兩側，即宮頸2點及10點區各注射MTX25mg，共50mg，如術中出血超過50mL，超聲引導下示殘留物極少或無，則停止吸宮，并給予靜滴縮宮素20單位或陰道后穹窿塞置米索前列醇2片或宮腔留置水囊壓迫3d，以后每3天監測一次血HCG及B超。對照組6例為藥物+吸宮組，米非司酮治療同研究組，并用甲氨喋呤（MTX）50mg、im、qd，連用3d，亦于第4天行吸宮術，吸宮方法同前，以后每3天檢測1次血HCG及B超，兩組患者如血HCG下降少于75%及B超可見瘢痕處強回聲>0.5cm，則開始第2個療程的藥物及吸宮治療，必要時給予3次吸宮治療，以后視血HCG下降情況給予藥物治療，如血HCG未降至正常，無論研究組或對照組再加用米非司酮1～3個療程，不再肌注MTX，用藥前后均檢測血常規、肝功、腎功。15例患者術中刮出物均肉眼可見絨毛并送病檢確診為妊娠。出院后按1周、半個月、1個月、3個月、6個月隨訪至血HCG正常及B超監測宮頸無異常。

1.4 統計學處理

本研究所有計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的臨床資料比較見表1，兩組患者的年齡、停經天數、孕產次、孕囊大小、孕前血HCG值比較，差異無統計學意義（P>0.05），術后5d血HCG、術中及術后出血量（稱重法）、住院時間及術后1周血HCG，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者因術后血HCG下降≤75%或陰道B超檢測仍有少許殘留，于術后第5天給行再次吸宮術，其二次吸宮術3例，未行三次吸宮。對照組患者因上述原因二次行吸宮術4例，三次吸宮2例，所有患者均未出現陰道大流血、開腹修補或子宮切除等情況，雖治療時間較長，但治療效果良好、安全可靠。出院后隨訪血HCG及陰道B超，4～8周血HCG恢復正常，5～10周超聲檢查示子宮峽部恢復正常。

3 討論

3.1 CSP的發病率及病因探討

CSP是指孕囊著床于前次剖宮產子宮>痕處，屬異位妊娠中的少見類型，其發生率約為0.45%，占剖宮產史異位妊娠的6.1%[1-2]，較宮頸妊娠發病率高，隨著我國剖宮產率的上升，CSP的發生呈遂年增多趨勢。目前病因尚不明確，有學者認為[3]可能與剖宮產術后，子宮切口部位肌層或內膜受損，切口愈合不良，短期內再次妊娠并行人工流產術損傷了子宮內膜或子宮峽部及剖宮產術后瘢痕形成凹陷等有關，而相關研究[4]報道子宮瘢痕處缺損與術中縫合方式、多次剖宮產、子宮后位等有關，本報道中單純因剖宮產致瘢痕處妊娠的有1例，但剖宮產術后合并有1次或多次人工流產的則有14例，是否與剖宮產術后行人工流產損傷子宮峽部，致瘢痕處組織愈合不良有關，有待進一步證實。

3.2 CSP的判定

CSP的臨床表現無特異性，孕早期常有停經史、陰道不規則流血及下腹痛。臨床化驗尿HCG陽性、血HCG值與宮內孕值無明顯差別，亦無特異性。陰道超聲可見宮腔空虛，宮頸管空虛，孕囊位于子宮峽部前壁，孕囊與膀胱間的子宮肌層變薄或不連續，孕囊周圍血流信號呈環狀，豐富或稍豐富，Godin等[5]將此作為二維超聲診斷CSP的標準。雖首次超聲檢查診斷的準確率為52%[6]，但臨床最常用而可靠的診斷方法仍是超聲。磁共振成像（MRI）亦為有效的無創傷性的檢查方法，能多個平面成像，分辨力強，孕囊在子宮峽部前壁著床，可較深地侵人肌層，表面并無子宮內膜覆蓋。用宮腔鏡檢查時宮腔內無孕囊亦未見水泡狀物，但子宮內口正常形態消失，并可見占位性囊狀塊物或絨毛狀物，但本法常有導致出血可能，可在B超引導下檢查確定。宮腹腔鏡聯合探查對未破裂的體積不大的CSP，它可以協助作出診斷，同時還可以局部切除，手術方式有直接切除瘢痕部妊娠者，亦有先結扎雙側子宮動脈后再作瘢痕部妊娠切除者，其出血不多而效果好，因此它是目前較先進的一種診治方法，同時也是一種侵襲性的診治方法，需征得患者及其家屬同意。依據以上方法可及早獲得CSP的早期診斷。此外，因CSP無特異性，臨床上還需與先兆流產、子宮外異位妊娠鑒別，CSP可出現陰道不規則流血，陰道流血多為鮮紅色，伴有凝血塊，下腹痛呈持續性或陣發性隱痛，少數伴有陣發性劇痛，類似于先兆流產癥狀，但極早期及早期血HCG成倍升高，又不同于異位妊娠血HCG升高緩慢，此外，還應與宮頸妊娠、自然流產、葡萄胎等鑒別。本報道中，首次行陰道超聲診斷為CSP的有9例，經再次超聲及MRT并聯合宮腔鏡診斷的有6例，診斷明確后再做治療很重要，可避免盲目藥物流產或吸宮刮宮，從而避免子宮破裂穿孔、大出血等嚴重并發癥發生，并可提前做好術中止血、輸血等搶救準備，本報道中所有CSP病例均作了上述準備，運用縮宮、壓迫止血及時、快速，無大出血或子宮穿孔等并發癥發生。

3.3 CSP的治療

3.3.1 藥物治療 CSP是剖宮產術后的一種嚴重并發癥，也是一種高度危險的異位妊娠，如果發展到孕中期或晚期，則有大出血或子宮破裂的風險，因此，孕早期一旦明確診斷，盡早終止妊娠尤為重要[7]。經陰道B超檢查、CT、MRT等檢查診斷CSP后，本研究于孕早期采用米非司酮及MTX兩藥聯合治療，米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可產生較強的抗孕酮作用，而使蛻膜組織壞死，絨毛變性出血，致胚胎死亡[8]。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋養細胞死亡，使絨毛變性壞死，而致胚胎死亡，兩藥聯用具有協同作用，便于清宮時妊娠物清除，減少術中出血量[9]，較單用藥物治療效果好，且治療及觀察時間較短，監測肝、腎功及血常規次數少，藥物毒素損傷身體少，劉倩倩等[10]報道單用藥物治療17例，成功2例，因此應充分利用藥物殺胚的作用，作藥物聯合治療療效更好，并可作為吸宮術后組織殘留的補充治療。本報道中，研究組無明顯藥物副反應出血，對照組中有5例出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等反應，2例出現發熱反應，停藥后上述癥狀消失，單用米非司酮未出現任何不適。因此，研究組較對照組副反應少，在MTX用量減少的情況下，局部用藥可使術后血HCG下降更快，出血少，恢復快，更安全，并保留了子宮及其生育功能。

3.3.2 子宮動脈栓塞（UAE）和MTX灌注化療術 郭紅玲等[11]報道對于CSP患者選擇行UAE+MTX治療具有可快速止血、恢復快且微創的優點，保留了子宮及其生育功能。Yang等[12]對38例CSP進行UAE+MTX治療，可有輕至中度腹痛、惡心、嘔吐、發熱、泌尿道感染等術后并發癥，但患者的耐受性及有效性良好。然而對于不具備UAE+MTX治療條件的醫院，藥物+刮宮+疤痕處注射MTX術后無明顯惡心、嘔吐、發熱、腹痛等癥狀，陰道流血少，治療效果滿意，仍不失為一種可普及推廣的好方法。但對于向腹腔及膀胱生長型或有大出血傾向的患者，本研究認為仍應考慮行UAE+MTX治療。

3.3.3 手術治療 出血較多或向膀胱和腹腔生長型者可考慮剖腹探查或腹腔鏡探查，直接切除病灶及行子宮峽部缺損修補術，或行子宮切除術。手術治療雖常被認為是達到治療效果的最后選擇方法，但同時也是一種侵襲性的治療方法，其優點在于可完整切除CSP病灶，并修復瘢痕，避免滋養細胞殘留，降低再發風險，同時可使血HCG在1～2周內快速回到正常水平，且比藥物治療的隨訪期短[13-14]，但此方法的缺點在于創傷大，如切除子宮，則使患者喪失生育能力。本組病例在術前均做好了上述準備，但無1例出現，考慮為孕周小，子宮峽部受損較輕，且在B超定位下孕囊吸出后子宮收縮好且孕囊向膀胱及腹腔突出較淺有關，有待進一步觀察論證，雖不如手術或介入治療效果快而確切，但作者認為藥物+刮宮+子宮瘢痕妊娠處注射MTX仍不失為一種行之有效的好方法，其住院時間及療效患者較能接受，身體損傷少，子宮得以完整保留，因此本研究將之稱為瘢痕妊娠期待療法，值得普及推廣。

3.4 CSP的預防

自1977年報道第1例CSP開始，醫務工作者對其認識經歷了一個較長的過程，隨著剖宮產率的增加及發病率的遂年增加及超聲影像技術的進步[15-16]，臨床醫生不但需總結經驗以獲取更好并能普及推廣的好方法，還需控制和降低剖宮產率，預防CSP的發生，從而降低子宮瘢痕妊娠發生率。

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（收稿日期：2014-06-15）