2014年美國心房顫動管理治療指南概要

梁峰+胡大一+沈珠軍+方全

[關鍵詞] 心房顫動；血栓風險評分；抗凝治療；心室率控制；心臟節律控制

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）19-09-08

2014年3月28日美國心臟病學學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）與美國心律學會（HRS）聯合美國心外科學會（STS），共同發布“2014年房顫患者管理指南”[1-2]，由于近年許多新的研究和新型藥物的出現，需要進一步更新指南，本文簡要闡述其執行概要。

1 房顫的臨床特點和評價

1.1 房顫定義

心房顫動是一種室上性快速心律失常，出現不協調的心房激動并導致心房收縮無效。心電圖特征包括：R-R間期不規則，規則有序的P波消失，代以不規則的心房顫動波。

1.2 房顫的臨床分類

陣發性心房顫動：房顫發作7d內，可自行轉復竇律或干預治療轉復，房顫可能以不同的頻率反復發作。持續性心房顫動：房顫持續時間>7d。長期持續性房顫：房顫持續>12個月。永久性房顫：當患者和醫生共同決定放棄恢復和（或）維持竇性心律的進一步嘗試時，使用永久性房顫這個定義。接受房顫律代表患者和醫生對治療的一種態度，而非房顫的一種病理生理固有屬性。由于癥狀、干預治療效果、以及患者和臨床醫生喜好的變遷，對房顫律的接受可能發生變化。非瓣膜病房顫：指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復術的房顫。

以上房顫的臨床分類以發作持續時間和一種簡單的方案描述。植入式循環記錄儀、起搏器、植入式除顫器可能記錄異常心房節律（包括房顫）的發作頻率、心率、以及持續時間。隨著時間的推移房顫發作的頻率和持續時間逐漸增加。

1.3 房顫的病理生理學機制

當結構和（或）電生理異常使心房組織改變，從

而促進異常激動的形成和（或）傳播，導致房顫發生。這些異常是由多種病理生理機制引起，以致于房顫代表多種疾病途徑和機制的最后共同表現，但尚未完全清楚。

心臟外因素（高血壓、肥胖、睡眠呼吸暫停、甲亢、飲酒/藥物）、炎癥氧化應激、房性心動過速的重塑、腎素-血管緊張素系統活化、遺傳變異（離子通道病、心肌病）引起心房結構的異常，導致心房纖維化、擴張、缺血、浸潤和肥大，促使房顫發作。房性心動過速的重塑、腎素-血管緊張素系統活化、遺傳變異（離子通道病、心肌病）、自主神經系統活化引起心房電異常，導致心房異質性增加、傳導減慢、動作電位時程/不應期縮短、自律性增加以及異常的細胞內鈣轉運，同樣促使房顫發作。

1.4 房顫的風險因素和相關的心臟病

多種臨床因素、心電圖和超聲心動圖異常、以及生化結果異常導致房顫的風險增加。臨床風險因素包括：高齡、高血壓、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心臟病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、心胸外科手術、吸煙、運動、飲酒、甲狀腺功能亢進癥、脈壓增加、歐洲人后裔、家族史、遺傳變異。心電圖風險因素為：左室肥大。超聲心動圖風險因素為：左房增大、左室短軸縮短率降低、左室壁厚度增加。生化風險因素為：C反應蛋白和B型腦鈉肽增高。

1.5 臨床評價

Ⅰ類推薦：推薦心電圖記錄以確立房顫的診斷（證據級別：C）。

房顫患者最初的臨床評價至少應包括：（1）癥狀和體格檢查明確下列因素：房顫相關的癥狀表現和性質，房顫的臨床類型（陣發、持續、持久），首次有癥狀房顫的發作或發現房顫的日期，房顫發作的頻率、持續時間、誘發因素、以及觸發和終止的模式，對使用藥物的反應，任何潛在的心臟病或可逆性臨床風險因素（如甲亢或飲酒量）。（2）心電圖用于識別以下因素：心臟節律（驗證房顫），左室肥大，P波間期和形態或顫動波，預激綜合征，束支阻滯，既往心肌梗死，其他房性心律失常，測量和隨訪抗心律失常治療后相關的R-R間期、QRS波、QT間期。（3）經胸超聲心動圖用于識別下列臨床情況：瓣膜性心臟病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值壓力（肺動脈高壓），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。（4）甲狀腺、腎功能和肝功能的血液檢查：第一次房顫發作的患者，以及心室率難以控制時進行檢查。（5）其他試驗評價：對心室率控制是否充分不確定時進行6min步行試驗；下列情況進行運動試驗：心室率控制是否充分不確定，重現運動誘發的房顫，部分患者用IC類抗心律失常藥物治療前為排除心肌缺血。下列臨床情況進行動態心電圖或心律失常事件的監查：心律失常類型的診斷存在疑問時，或進行心室率控制的評價。為確定左房血栓（左心耳）以及指導心臟復律需進行食道超聲心動圖檢查。為明確寬QRS波心動過速的機制，發現可誘發的心律失常如房撲或陣發性室上性心動過速，尋找房顫消融治療或房室傳導消融阻滯/改良消融的靶點，應進行心臟電生理檢查。當臨床發現提示肺部異常時，應進行X光胸片檢查評價肺實質和肺血管病變。

2 血栓栓塞的風險和治療

2.1 依據風險進行的抗栓治療

Ⅰ類推薦：房顫患者的抗栓治療應該個體化，患者和醫生對卒中和出血絕對和相對風險進行充分討論后，以及依據患者的治療觀點和偏愛，共同制定策略（證據級別：C）。抗栓治療的選擇應該依據血栓栓塞的風險，不論房顫是陣發、持續還是永久性（證據級別：B）。非瓣膜病房顫患者，推薦CHA2DS2-VASc評分評估卒中的風險（證據級別：B）。機械瓣膜置換后的房顫患者，推薦華法林抗凝，國際標準化比值（INR）的靶目標強度（2.0～3.0或2.5～3.5）應該依據人工瓣膜的類型和部位確定（證據級別：B）。既往卒中、短暫腦缺血發作（TIA）或CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0～3.0）（證據級別：A），達比加群酯（證據級別：B），利伐沙班（證據級別：B）或阿哌沙班（證據級別：B）。用華法林治療的患者，在抗栓治療的初期至少每周檢驗一次INR，治療穩定后（INR在治療范圍）至少每月檢驗一次INR（證據級別：A）。非瓣膜病房顫患者華法林不能維持INR于治療范圍，推薦使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑（達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（證據級別：C）。推薦定期進行抗栓治療需求和選擇的再評價，再評價卒中和出血的風險（證據級別：C）。人工機械瓣膜置換后房顫的患者，進行介入治療需要中斷華法林治療，推薦用普通肝素或低分子肝素為橋接治療；有關橋接治療的決策應該權衡卒中和出血的風險（證據級別：C）。房顫無人工機械瓣膜置換的患者，因介入過程需中斷華法林或新型抗凝劑治療，有關橋接治療（低分子肝素或普通肝素）的決策應該權衡卒中和出血的風險以及患者停用抗凝治療持續的時間（證據級別：C）。使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑之前應進行腎功能評價，以及每當臨床需要和每年均應進行一次腎功能的再評價（證據級別：B）。房撲患者，按照與房顫同樣的風險模式，推薦抗栓治療（證據級別：C）。endprint

Ⅱa類推薦：CHA2DS2-VASc評分為零的非瓣膜病房顫患者，不進行抗栓治療是合理的（證據級別：B）。CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，患終末期慢性腎臟病（CKD）（肌酐清除率<15mL/min）或正在進行透析，用華法林（INR2.0～3.0）進行口服抗凝治療是合理的（證據級別：B）。

Ⅱb類推薦：CHA2DS2-VASc評分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿司匹林治療（證據級別：C）。CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，合并中重度CKD，可以考慮減低劑量的直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑治療（如，達比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和療效未明確（證據級別：C）。進行經皮冠脈介入治療的房顫患者，可以考慮裸支架置入，以使雙聯抗血小板治療持續的時間降至最短，介入治療時可以中斷抗凝治療，以降低外周穿刺動脈部位的出血風險（證據級別：C）。房顫患者冠脈血管重建（介入或外科手術）后，同時CHA2DS2-VASc≥2，使用氯吡格雷（75mg/d）和口服抗凝劑而非阿司匹林可能合理（證據級別：B）。

Ⅲ類推薦：無益：終末期CKD或透析的房顫患者，不推薦直接凝血酶抑制劑達比加群酯或Xa因子抑制劑利伐沙班，由于缺乏權衡其風險和獲益的臨床試驗證據（證據級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：人工機械瓣膜置換的房顫患者，不應使用直接凝血酶抑制劑達比加群酯（證據級別：B）。

2.2 風險分層方案（CHADS2，CHA2DS2-VASc，and HAS-BLED）

一項薈萃分析對非瓣膜病房顫患者進行缺血性卒中風險分層，使用CHADS2或CHA2DS2-VASc風險分層評分。CHADS2風險評分為充血性心力

衰竭、高血壓、年齡≥75歲，糖尿病各計1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史計2分，最高計分6分，計6分時卒中的風險達18.2%。CHA2DS2-VASc風險評分為充血性心力衰竭、高血壓各計1分，年齡≥75歲計2分，糖尿病計1分，既往卒中或TIA或血栓栓塞史計2分，血管疾病（既往心肌梗死、周圍動脈疾病、主動脈斑塊）、年齡65～74歲、女性各計1分，最高計分9分，計9分時卒中的風險達15.20%。CHA2DS2-VASc評分優于CHADS2風險評分，尤其低風險患者。

出血風險評分可量化出血風險，包括HAS-BLED、RIETE、HEMORR2HAGES、ATRIA評分系統。RIETE是從靜脈血栓栓塞癥人群開發的出血評分系統。HAS-BLED較HEMORR2HAGES和ATRIA評分系統能夠更好地判別出血風險，但也只有中等適用性能和較差的預測精度，而且用于具體建議的證據并不充分。HAS-BLED評分系統為：高血壓（收縮壓>160mm Hg）、肝腎功能異常（各計1分）、卒中史、出血病史或體質、INR不穩定、高齡（年齡>65歲）、服用易導致出血的藥物或過量飲酒（各計1分）均計1分，最高計9分。評分≥3分提示出血高風險的可能，需要嚴密監查不良風險、INR、或選擇不同劑量的口服抗凝劑或阿司匹林。

2.3 抗凝劑的選擇

對CKD患者，新型抗凝劑需要調整劑量；但嚴重或終末期CKD的患者，華法林仍然是可選擇抗凝劑，因為對這些患者無資料或資料非常有限。對透析患者，使用華法林的出血風險可以接受。肌酐清除率（CrCl）應該用Crockoft-Gault公式計算。

P-糖蛋白誘導劑或抑制劑與達比加群酯合用，雙聯P糖蛋白和強烈YP3A4誘導劑或抑制劑與利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要調整劑量或避免同時合用。如果下列臨床特征出現任意兩項，哌沙班劑量改為2.5mg每日2次：血清肌酐≥1.5mg/dL、年齡≥80歲、體重≤60kg。嚴重肝損害患者不推薦使用阿哌沙班。Modeling研究提示，對CrCl 15～30mL/min的患者達比加群酯75mg每日2次可能安全，但未在前瞻性人群研究中證實。某些國家達比加群酯用量為110mg每日2次。見表1。

2.4 心臟外科手術——左心耳（LAA）封堵/切除術

Ⅱb類推薦：行外科手術的患者可以考慮LAA切除（證據級別：C）。

3 心室率控制

Ⅰ類推薦：陣發、持續、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率（證據級別：B）。無預激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動力學不穩定的患者需要電復律治療（證據級別：B）。活動時出現房顫相關癥狀的患者，應該進行運動時心室率控制評價，按需要調整藥物治療以維持心室率在生理范圍（證據級別：C）。

Ⅱa類推薦：對房顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心率<80次/min）策略是合理的（證據級別：B）。無預激的危重患者，靜脈用胺碘酮對心室率控制可能有用（證據級別：B）。當藥物治療不能充分控制心室率以及節律控制又無法實現時，房室結消融聯合永久性心室起搏治療可合理控制心室率（證據級別：B）。

Ⅱb類推薦：只要患者保持無癥狀以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略（靜息心率<110次/min）可能合理（證據級別：B）。當其他措施失敗或禁忌時，口服胺碘酮對心室率控制可能有用（證據級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：以前未曾嘗試用藥物進行心室率控制時，不應進行房室結消融聯合永久心室

起搏而改善心室率控制（證據級別：C）。失代償性心力衰竭患者，不應使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，由于可導致血流動力學障礙進一步惡化（證據級別：C）。房顫合并預激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反應，并可能導致心室顫動（證據級別：B）。永久性房顫患者，不應使用決奈達隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗死、全身性栓塞或心血管死亡聯合終點的風險（證據級別：B）。endprint

4 心臟節律控制

4.1 血栓栓塞預防

Ⅰ類推薦：房撲或房顫持續48小時或以上患者，或房顫持續時間不清者，無論CHA2DS2-VASc評分幾分和復律使用何種方法（電復律或藥物復律），至少在復律前3周和復律后4周推薦用華法林抗凝（INR2.0～3.0）（證據級別：B）。房撲或房顫持續48h以上或持續時間不清患者，當血流動力學不穩定需要立即復律，除非禁忌否則應盡快啟動抗凝治療并至少持續至復律后4周（證據級別：C）。房撲或房顫持續不足48h但合并卒中高危因素者，心臟復律前盡快以及復律后立即給予靜脈肝素或低分子肝素，或使用一種Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療（證據級別：C）。無論房顫持續任何時間，復律后有關抗凝治療的決策應該根據血栓栓塞的風險（證據級別：C）。

Ⅱa類推薦：房撲或房顫持續48h以上或持續時間不清患者，之前3周內未進行抗凝治療，合理的建議是復律前進行經食道超聲檢查（TEE），如果左房無血栓（包括左心耳），以及只要TEE前進行抗凝治療以及復律后維持至少4周，就可以進行心臟復律（證據級別：B）。房撲或房顫持續48h以上或持續時間不清患者，至少在復律前3周和復律后4周內用達比加群酯、利伐沙班、或阿哌沙班抗凝治療是合理的（證據級別：C）。

Ⅱb類推薦：房撲或房顫持續不足48h以及處于血栓栓塞低危的患者，復律時可以考慮抗凝治療（靜脈用肝素、低分子肝素、或一種新型口服抗凝劑）或不考慮抗栓治療，無需復律后口服抗凝治療（證據級別：C）。見表2。

4.2 直流電復律

Ⅰ類推薦：節律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復律為轉復竇性心律的一種方法；如果復律未成功，調整電極位置或對電極加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進行再次直流電復律嘗試（證據級別：B）。快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復律（證據級別：C）。房撲或房顫合并預激的患者，當心動過速導致血流動力學不穩定時，推薦電復律（證據級別：C）。

Ⅱa類推薦：只要在兩次復律之間，可以使竇性心律維持一段有臨床意義的間期，反復電復律是合理的；準備進行一項需要反復電復律的治療方案

4.3 藥物復律

I類推薦：氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復律有用，只要無藥物禁忌證（證據級別：A）。

Ⅱa類推薦：口服胺碘酮是房顫藥物復律的一種合理選擇（證據級別：A）。除β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼（臨時服藥方法“pill-in-the-pocket”）對院外終止房顫是合理的，只要在監控下觀察到該治療對某些有選擇性的患者安全（證據級別：B）。

Ⅲ類推薦：有害：多非利特治療不應在院外啟動，由于過度QT間期延長的風險，可導致尖端扭轉型室性心動過速（證據級別：B）。

4.4 維持竇性心律的抗心律失常藥物

Ⅰ類推薦：為維持竇性心律，使用抗心律失常藥物治療前，推薦治療房顫的誘因或可逆性原因（證據級別：C）。依據內在的心臟病和伴發病，房顫患者推薦選擇下列抗心律失常藥物維持竇性心律（證據級別：A）：胺碘酮、多非利特、決奈達隆、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾。使用每種藥物治療前，應該考慮抗心律失常藥物的風險，包括致心律失常作用（證據級別：C）。由于胺碘酮的潛在毒性，只有權衡了其風險后和其他藥物無效或禁忌后，方才使用（證據級別：C）。

Ⅱa類推薦：房顫患者，對治療心動過速誘發的心肌病，用藥物進行的節律控制策略可能有用（證據級別：C）。

Ⅱb類推薦：當藥物治療可減少房顫發作的頻率或減輕房顫癥狀時，以及房顫發作不頻繁并能良好耐受時，合理的建議是繼續使用目前應用的抗心律失常藥物治療（證據級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：當房顫變為永久性時，不應繼續使用抗心律失常藥物進行節律控制（證據級別：C），包括決奈達隆（證據級別：B）。決奈達隆不應用于紐約心功能III和IV級心衰的房顫患者或4周內發作失代償性心衰的房顫患者（證據級別：B）。見表3。

4.5 上游治療

Ⅱa類推薦：左室射血分數（LVEF）減低的心衰患者，對預防新發房顫的一級預防，使用一種血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物治療是合理的（證據級別：B）。

Ⅱb類推薦：高血壓患者，對預防新發房顫的一級預防，可以考慮用一種ACEI或ARB藥物治療（證據級別：B）。冠脈移植術后，對預防新發房顫的一級預防，他汀治療是合理的（證據級別：A）。

Ⅲ類推薦：無益：無心血管疾病的患者，房顫的一級預防，ACEI、ARB、或他汀治療無益（證據級別：B）。

4.6 房顫導管消融治療維持竇性心律

Ⅰ類推薦：有癥狀陣發性房顫患者對至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節律控制策略時，則房顫導管消融治療有用（證據級別：A）。房顫導管消融治療前，推薦評價個體患者相關的介入過程風險和預后（證據級別：C）。

Ⅱa類推薦：某些有癥狀持續性房顫患者對至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，則房顫導管消融治療是合理的（證據級別：A）。有癥狀陣發性房顫復發的患者，權衡藥物和消融治療的風險和預后后，在抗心律失常藥物治療試驗之前，導管消融是最初節律控制策略的合理選擇之一（證據級別：B）。

Ⅱb類推薦：有癥狀長期（>12個月）持續性房顫患者，對至少一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療難以起效或不能耐受，并期望節律控制策略時，可以考慮房顫導管消融治療（證據級別：B）。有癥狀持續性房顫患者，期望節律控制策略時，在啟動Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療之前，可以考慮房顫導管消融治療（證據級別：C）。endprint

Ⅲ類推薦：有害：消融治療過程和之后不能進行抗凝治療的患者，不應進行房顫導管消融治療（證據級別：C）。單一意圖為避免抗凝治療的需求，不應進行房顫導管消融治療恢復竇性心律（證據級別：C）。見圖1。

4.7 外科迷宮手術

Ⅱa類推薦：某些房顫患者，由于其他適應證進行心臟手術時，房顫外科消融手術是合理的（證據級別：C）。

Ⅱb類推薦：某些患者房顫癥狀嚴重，其他方法治療不佳，單純房顫外科消融手術可能合理（證據級別：B）。

5 特殊人群患者和心房顫動

5.1 肥厚型心肌病（HCM）

Ⅰ類推薦：抗凝治療適應于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評分無關（證據級別：B）。

Ⅱa類推薦：為防止HCM患者房顫復發，抗心律失常藥物治療可能有用；胺碘酮、或雙異丙吡胺聯合一種β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑是合理的治療選擇（證據級別：C）。HCM患者，期望節律控制策略但抗心律失常藥物無效或不能耐受時，房顫導管消融治療可能有益（證據級別：B）。

Ⅱb類推薦：HCM患者，可能考慮索他洛爾、多非利特、和決奈達隆用于節律控制策略（證據級別：C）。

5.2 合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）的房顫患者

Ⅰ類推薦：血流動力學障礙、持續缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉復新發房顫（證據級別：C）。無心衰、血流動力學障礙、或支氣管痙攣表現的ACS患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑減慢房顫的快速心室率（證據級別：C）。ACS合并CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林抗凝治療（證據級別：C）。

Ⅱb類推薦：ACS合并房顫患者，出現嚴重左室功能障礙和心衰或血流動力學不穩定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢快速的心室率（證據級別：C）。ACS合并房顫患者，僅僅在無明顯心衰或血流動力學不穩定時，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑從而減慢快速的心室率（證據級別：C）。

5.3 甲狀腺功能亢進癥

Ⅰ類推薦：除非禁忌，房顫合并甲狀腺機能亢進患者推薦使用β-阻滯劑控制心室率（證據級別：C）。不能使用β-阻滯劑時，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率（證據級別：C）。

5.4 肺疾病

Ⅰ類推薦：慢性阻塞性肺病合并房顫患者，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率（證據級別：C）。肺病患者由于新發房顫出現血流動力學不穩定，應該嘗試直流電心臟電復律（證據級別：C）。

5.5 WPW和預激綜合征

Ⅰ類推薦：房顫合并WPW患者，出現快速心室率導致血流動力學障礙時，推薦立即直流電復律（證據級別：C）。合并預激波的房顫患者，發作快速的心室率但無血流動力學障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復竇律或減慢心室率（證據級別：C）。房顫合并預激并有癥狀的患者，尤其旁路不應期短可導致快速的前向傳導時，推薦導管消融旁路（證據級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：WPW綜合征出現預激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或靜推）、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（口服或靜推）可能有害，由于這些治療可使心室率加快（證據級別：B）。

5.6 心力衰竭

Ⅰ類推薦：射血分數保留（HFpEF）的代償性心衰患者合并持續性或永久性房顫，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率（證據級別：B）。房顫不合并預激時，急性期推薦靜脈用β-阻滯劑（或射血分數保留的心衰患者推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）以減慢房顫的快速心室率，但明顯充血、低血壓或左室射血分數減低的心衰患者需謹慎（證據級別：B）。心衰患者不合并預激時，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率（證據級別：B）。運動時評價心率的控制情況并調整藥物治療，保持心率在生理范圍，對活動時有癥狀的患者有用（證據級別：C）。射血分數減低的心衰患者，對控制靜息心室率地高辛有效（證據級別：C）。

Ⅱa類推薦：房顫患者，地高辛聯合β-阻滯劑（射血分數保留的心衰患者聯合非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑），對控制靜息和運動心率是合理的（證據級別：B）。當藥物治療不理想或不能耐受時，房室結消融聯合心室起搏對控制心率是合理的（證據級別：B）。房顫患者，其他治療措施不成功或禁忌時，靜脈用胺碘酮對控制心率可能有用（證據級別：C）。房顫快速心室率，導致或疑似導致心動過速誘導的心肌病患者，通過房室結阻斷或節律控制策略對實現心率控制是合理的（證據級別：B）。慢性心衰患者，既使用心率控制策略但仍有房顫癥狀，使用節律控制策略是合理的（證據級別：C）。

Ⅱb類推薦：使用β-阻滯劑（或射血分數保留的心衰患者用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑）或地高辛，單用或聯合不能滿意控制靜息和運動心率時，可以考慮口服胺碘酮（證據級別：C）。當心率不能被控制以及懷疑心動過速誘導的心肌病時，可以考慮房室結消融（證據級別：C）。

Ⅲ類推薦：有害：未行藥物試驗實現心室率控制時，不應進行房室結消融（證據級別：C）。失代償性心力衰竭的患者，不應靜脈使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、靜脈使用β-阻滯劑和決奈達隆控制心率（證據級別：C）。

5.7 家族性（遺傳）心房顫動

Ⅱb類推薦：房顫患者和多代同家族房顫成員，可以考慮轉診于三級醫療中心進行遺傳學方面的咨詢和檢測（證據級別：C）。

5.8 心臟和胸外手術后

Ⅰ類推薦：除非禁忌，推薦用β-阻滯劑治療心臟術后發生的房顫（證據級別：A）。手術后房顫患者，當β-阻滯劑不能滿意控制心率時，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（證據級別：B）。

Ⅱa類推薦：心臟手術前使用胺碘酮減低患者房顫的發生率，以及對術后房顫高危的患者作為預防性治療是合理的（證據級別：A）。術后發生房顫的患者，用伊布利特藥物復律或直流電復律是合理的，與非手術患者建議相同（證據級別：B）。復發或難治性術后房顫患者，使用抗心律失常藥物嘗試維持竇性心律是合理的，與發生房顫的其他患者建議相同（證據級別：B）。術后發生房顫的患者，使用抗栓治療是合理的，與非手術患者建議相同（證據級別：B）。用心率控制治療耐受良好的新發術后房顫，以及如果隨訪時房顫不能自發轉復竇性心律時用抗凝治療聯合心臟復律是合理的（證據級別：C）。endprint

Ⅱb類推薦：心臟手術后有發生房顫風險的患者，可以考慮預防性使用索他洛爾（證據級別：B）。心臟手術后為減少術后患者房顫的發生，可以考慮使用秋水仙堿（證據級別：B）。

6 證據空白和將來的研究方向

過去的十年，對房顫機制的認識、消融維持竇律治療的臨床實施、以及新型藥物預防卒中方面獲得巨大的進展。關于個體患者選擇治療的風險和獲益，需要進一步的研究對臨床醫生提供更好的答案。需要不斷地研究房顫觸發和持續的機制。在組織和細胞水平對房顫機制的進一步理解，希望能獲得更確切的治療方法并消除房顫。包括房顫消融治療新的方法，將對不同患者人群的生存、血栓栓塞、和生活質量產生有益的影響。需要新的藥物治療，包括心房選擇性抗心律失常藥物和以纖維化為靶向的治療藥物，進入臨床試驗評價。新型抗凝劑的成功開發使用令人鼓舞，進一步的研究可更好地提供臨床信息，使這些藥物的使用受益最佳化而風險最小化，尤其老年患者、合并多種伴發病以及圍手術期。必須進行進一步研究以便更加清楚理解房顫發作、房顫負擔、和卒中風險之間的聯系，同樣進一步明確房顫和老年癡呆癥之間的關系。將明確新興手術和介入治療對降低卒中的作用。最大的希望仍在于預防。今后逆轉房顫日益發作增加的策略將源于基礎科學和遺傳學、流行病學和臨床研究。

[參考文獻]

[1] January CT，Wann ST，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society： Executive summary[J].J Am Coll Cardio，2014： DOI：10.1016/j.jacc.2014.03.021.

[2] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，Mar 28，pii：S0735-1097（14）01740-9. doi：10.1016/j.jacc.2014.03.022.

（收稿日期：2014-07-05）endprint

Ⅱb類推薦：心臟手術后有發生房顫風險的患者，可以考慮預防性使用索他洛爾（證據級別：B）。心臟手術后為減少術后患者房顫的發生，可以考慮使用秋水仙堿（證據級別：B）。

6 證據空白和將來的研究方向

過去的十年，對房顫機制的認識、消融維持竇律治療的臨床實施、以及新型藥物預防卒中方面獲得巨大的進展。關于個體患者選擇治療的風險和獲益，需要進一步的研究對臨床醫生提供更好的答案。需要不斷地研究房顫觸發和持續的機制。在組織和細胞水平對房顫機制的進一步理解，希望能獲得更確切的治療方法并消除房顫。包括房顫消融治療新的方法，將對不同患者人群的生存、血栓栓塞、和生活質量產生有益的影響。需要新的藥物治療，包括心房選擇性抗心律失常藥物和以纖維化為靶向的治療藥物，進入臨床試驗評價。新型抗凝劑的成功開發使用令人鼓舞，進一步的研究可更好地提供臨床信息，使這些藥物的使用受益最佳化而風險最小化，尤其老年患者、合并多種伴發病以及圍手術期。必須進行進一步研究以便更加清楚理解房顫發作、房顫負擔、和卒中風險之間的聯系，同樣進一步明確房顫和老年癡呆癥之間的關系。將明確新興手術和介入治療對降低卒中的作用。最大的希望仍在于預防。今后逆轉房顫日益發作增加的策略將源于基礎科學和遺傳學、流行病學和臨床研究。

[參考文獻]

[1] January CT，Wann ST，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society： Executive summary[J].J Am Coll Cardio，2014： DOI：10.1016/j.jacc.2014.03.021.

[2] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，Mar 28，pii：S0735-1097（14）01740-9. doi：10.1016/j.jacc.2014.03.022.

（收稿日期：2014-07-05）endprint

Ⅱb類推薦：心臟手術后有發生房顫風險的患者，可以考慮預防性使用索他洛爾（證據級別：B）。心臟手術后為減少術后患者房顫的發生，可以考慮使用秋水仙堿（證據級別：B）。

6 證據空白和將來的研究方向

過去的十年，對房顫機制的認識、消融維持竇律治療的臨床實施、以及新型藥物預防卒中方面獲得巨大的進展。關于個體患者選擇治療的風險和獲益，需要進一步的研究對臨床醫生提供更好的答案。需要不斷地研究房顫觸發和持續的機制。在組織和細胞水平對房顫機制的進一步理解，希望能獲得更確切的治療方法并消除房顫。包括房顫消融治療新的方法，將對不同患者人群的生存、血栓栓塞、和生活質量產生有益的影響。需要新的藥物治療，包括心房選擇性抗心律失常藥物和以纖維化為靶向的治療藥物，進入臨床試驗評價。新型抗凝劑的成功開發使用令人鼓舞，進一步的研究可更好地提供臨床信息，使這些藥物的使用受益最佳化而風險最小化，尤其老年患者、合并多種伴發病以及圍手術期。必須進行進一步研究以便更加清楚理解房顫發作、房顫負擔、和卒中風險之間的聯系，同樣進一步明確房顫和老年癡呆癥之間的關系。將明確新興手術和介入治療對降低卒中的作用。最大的希望仍在于預防。今后逆轉房顫日益發作增加的策略將源于基礎科學和遺傳學、流行病學和臨床研究。

[參考文獻]

[1] January CT，Wann ST，Alpert JS，et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society： Executive summary[J].J Am Coll Cardio，2014： DOI：10.1016/j.jacc.2014.03.021.

[2] January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol，Mar 28，pii：S0735-1097（14）01740-9. doi：10.1016/j.jacc.2014.03.022.

（收稿日期：2014-07-05）endprint