鰓裂瘺的手術切除的臨床應用分析

賈金文 趙妍萍 宋建濤 趙麗麗 青 霞 牟曉玄

新疆烏魯木齊市解放軍474 醫院(空軍醫院)耳鼻喉科，新疆烏魯木齊 830013

鰓裂瘺是頸部常見的先天性發育畸形疾病，容易誤診和反復發作，而且經常合并感染，在急性炎癥得到控制后應及時進行手術切除。為探討簡單有效的手術方式，現將該院2008年1月—2014年1月收治的42 例鰓裂瘺患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次醫學研究對象為在該院進行就診治療的鰓裂瘺患者共計42 例，本次分析研究活動以其在院就診期間的原始病歷資料作為數據的基礎來源。將這42 例患者隨機分為兩組，每組各21例，觀察組男性患者6 例，女性患者15 例，對照組男性患者8例，女性患者13 例，觀察組患者發病年齡在3～41 歲，對照組患者發病年齡在5～45 歲，所有患者平均發病年齡為（24±8.65）歲。患者最長病史為10年，最短病史為1 個月。

多數患者的鰓裂瘺管為與外耳道相連的先天性耳周圍瘺，觀察組有16 例患者為先天性鰓裂瘺，對照組患者15 例為先天性鰓裂瘺，少數患者因較長的鰓裂囊腫病史引發的繼發感染破潰，或者被外院切開引流而成瘺，只有外瘺口且外瘺口位置位于乳突和耳垂后之間的患者有20 例，其中觀察組和對照組各10 例；3例觀察組患者、4 例對照組患者內瘺口的位置位于外耳道后、軟骨與骨交界處的后下壁，內外兩種瘺口均有的患者為15 例，其中觀察組8 例，對照組7 例，對這42 例患者瘺管的內容物進行檢查，28 例患者的瘺管內容物呈豆渣樣狀，7 例患者的瘺管內容物為褐色液體，另外7 例患者的瘺管內容物為黃色液體。其中觀察組使用經耳后入路內鏡輔助下的切除術；而對照組使用傳統的經頸入路切除術。

1.2 傳統的經頸入路切除術

沿下頸部瘺口周圍皮膚在瘺口處作橫向的梭形的切口，在頸總動脈處作一個橫形的切口，該切口要大。

為方便分離時識別瘺管，自瘺口處注入大概0.5，1 mL 的亞甲藍溶液，沿著切口對皮膚、皮下組織和頸闊肌進行切開，將包含瘺口的梭形皮膚用止血鉗夾住，然后再沿瘺管方向進行銳性分離。至頸總動脈分叉處之前從下往上進行逐步分離，在頸總動脈分叉處作第二個橫形的切口，并從此橫向切口處將已完成分離的瘺管索狀組織拉出到皮膚外面。因瘺管在折向咽側壁之前常穿在頸內、外動脈之間，所以，在將瘺管和頸內、外動脈進行小心的分離之后，應沿向前方向拉開頸外動脈，沿向上方向拉開二腹肌與舌下神經。隨后沿瘺管方向繼續向內進行分離直到咽側壁。為了便于分離，應使助手用手指向外推壓咽側壁以使瘺管變淺。若操作存在困難，可將探針插入到咽側壁瘺管的開口處，并切除已完成分離的瘺管下段，將探針穿出于瘺管切口處，將瘺管上段的下端與探針緊緊扎結。再從咽部將探針緩緩抽出，與此同時，瘺管也被從口腔內拉出。然后圍繞瘺管內口作荷包縫合于咽側壁黏膜上，最后將全部瘺管切除，將荷包縫合線進行收緊并結扎。

對創腔進行沖洗和止血操作后，對創口進行分層縫合，放置半管引流條或者橡皮，頸部用砂袋進行加壓。

術后為預防感染，對患者應用抗生素，用霧化吸入的地塞米松減輕患者局部水腫。在手術完成后24、48 h 將引流條取出，術后7 d 進行手術線的拆除。

1.3 經耳后入路內鏡輔助下的切除術

術前應細致了解瘺管的全程位置，對所有患者行頸部CT 掃描，在掃描前將碘氟醇320 注射液注入于患者的胸鎖乳突肌前緣的下1/3 處的瘺管外口，待患者感覺有液體流入咽部時開始進行掃描，隨后進行三維重建。術中對患者實施全身麻醉，在耳后發際設計切口，通過切口使內鏡深入。使內鏡能夠將耳大神經的耳垂支、耳后支、頸外靜脈、胸鎖乳突肌、瘺管、舌下神經等充分暴露出來，在內鏡輔助下將瘺管和正常組織明顯區分開并進行分離，對瘺管和其所波及的耳廓軟骨以及感染灶的內芽進行徹底的切除。

1.4 評價標準

患者在術后1 個月復查一次，接著每3 個月進行復查一次。在介入治療后的第一年內，患者每3 個月回到該院隨訪一次，術后第2年，患者病情穩定者可改為每半年隨訪一次，之后每一年隨訪一次，若無特殊變化，其余時間可就近前往社區衛生服務中心就診領取藥物。隨訪復查的內容包含：患者病情的改善及身體體征狀況等。

治愈，患者病癥全部消失且再無復發；好轉，患者病癥出現明顯改善但未被根治；無效，患者病癥毫無改善視。

1.5 統計方法

采用SPSS 12.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗計數資料，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

經過治療和臨床觀察，兩組患者癥狀都有所改善。觀察組的總有效率明顯高于對照組，P<0.05，差異有統計學意義。具體數據見表1。

表1 兩組患者療效對比[n（%）]

兩組患者均無并發癥發生，觀察組患者疤痕較小且較隱蔽，對照組患者疤痕較明顯且較為暴露。

3 討論

鰓裂瘺可分為四種類型，分別為第一、第二、第三、第四鰓裂瘺。第一、第三、第四鰓裂瘺在臨床上較少見，而第二鰓裂瘺在臨床上較為常見[1]。本次研究中多數患者為第二鰓裂瘺。第二鰓裂瘺的外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣的中、下交界處，穿通頸閡肌，瘺管沿著頸動鞘上行，在頸內、頸外動脈之間穿過，經過舌咽神經等至扁桃體上隱窩處的內瘺口[2]。

目前，可根據患者的病史和典型的臨床表現，比較容易對患者的病情作出診斷。為進行明確診斷，可經瘺口進行X 線碘油造影[3]。X 線造影檢查可清晰顯示病變，對鰓裂瘺的診斷有很高的參考價值，并且有利于對病變范圍的確定以及對瘺管走行的觀察。作為最基本的影像檢查，行造影檢查的檢查效果明顯優于CT和MRI 掃描。

治療鰓裂瘺最根本最有效的手段就是進行手術切除，防止鰓裂瘺復發的根本在于切除徹底。手術切除要求進行細致的操作，清楚暴露術野，徹底切除病變器官，嚴格避免對重要結構的損傷。患者若出現感染，應在控制感染后再進行手術[4]。傳統的經頸入路手術切除方法，術后會在患者上頸部遺留較為明顯的手術瘢痕或增生疙瘩，對患者的美觀造成影響，更有嚴重者可能產生焦慮、自卑、自閉和社交障礙等精神心理疾病。本研究顯示，觀察組患者采用經耳后入路內鏡輔助下的切除術進行治療，治愈率為85.71%，好轉率14.29%，總有效率100%，；對照組采用傳統的經頸入路手術治療，治愈率57.14%，好轉率23.81%，總有效率80.95%，兩組患者均無并發癥發生，觀察組患者疤痕較小且較隱蔽，對照組患者疤痕較明顯且較為暴露，表明經耳后入路內鏡下切除鰓裂瘺的治療效果優于傳統的切除術。如今，許多學者對不同的手術入路方式做了嘗試。Guerrissi 等學者曾報道，嘗試頸部自然皺紋小切口內鏡輔助下進行鰓裂瘺的切除，雖使切口長度縮短，但仍未避免上頸部的手術瘢痕。Hughes 等人報道采用面部除皺入路切除術進行鰓裂瘺的切除，雖切口較為隱蔽，但是由于耳垂前切口的存在，疤痕體質者會出現明顯的耳前疤痕，并且術后容易產生并發癥[5]。

4 結語

本研究顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組，和傳統的經頸入路切除術相比，經耳后入路內鏡下切除鰓裂瘺的切口隱蔽，美容效果較好，綜合以上結果，表明經耳后入路內鏡下切除鰓裂瘺具有良好的效果。

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