循證干預對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中的應用

胡先武

四川省瀘州醫學院附屬醫院神經內科，四川瀘州 646000

循證護理（Evidence-based nursing,EBN）是隨著循證醫學發展起來的護理理念[1]。20世紀80年代，加拿大Mcmaster 大學的教育學家們將建立于“證據規律”基礎上的臨床工作模式命名為循證醫學，并由Alba Dicenso 教授首次提出了“循證護理”這一概念[2]。以臨床檢驗為依據，依靠臨床證據，憑借護理人員的個人技能及臨床經驗，綜合患者的實際情況和個人體征等情況，制定完整的最佳的護理方案，并運用與臨床。該研究探討循證護理在動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中的應用效果及預后影響。分析該院2008年1月—2011年12月收治的240 例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的240 例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患的臨床資料者進分析。其中于2008年1月—2009年12月收治的120 例住院患者為對照組，男54 例，女66 例，年齡33～79 歲，平均年齡（56.9±3.4）歲；與2010年1月—2011年12月收治的120 例住院患者為循證護理組，男50 例，女70 例，年齡30～76 歲，平均年齡（55.7±2.9）歲。兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度、住院時間及治療方法等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷與治療 兩組患者均進行一般的診斷，患者出現突發性頭疼，短時間內出現意識障礙及昏迷，嘔吐等現象；該組所有病例均常規經全腦血管造影（DSA）或CT 血管造影（CTA）檢查確診證實為動脈瘤；蛛網膜下腔出血經頭部CT 掃描確診證實。對確診為動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者，根據病情、動脈瘤分級等情況選擇合適的治療方案。所有患者均在全麻下經股動脈行介入治療，術中根據動脈瘤所在位置或血管代償情況，酌情使用肝素，確認栓塞滿意后拔出導管鞘，壓迫穿刺點，彈力繃帶加壓包扎，常規脫水降壓、止血并采用尼莫地平等擴血管藥物預防腦血管痙攣。

1.2.2 護理方法 兩組患者均以系統化整體護理為基礎，通過對患者的具體情況進行分析，實時觀察患者的常見并發癥及預后情況。其中對照組患者采用傳統的常規護理方法，結合心理護理及健康教育。循證護理組采用循證護理方式，尋找循證支持，對患者進行護理干預。護士除遵照醫囑進行護理治療外，主動提出問題，進行系統的文獻檢索，尋找相關實證資料，予以臨床實踐指導[3]。根據患者的病情，提出詢證問題，通過計算機網絡檢索文獻，檢索“＃ 題名＝‘蛛網膜下腔出血and 動脈瘤’”、“＃ 題名＝‘蛛網膜下腔出血and 護理’”、“＃ 題名＝‘護理and 動脈瘤’”，檢索時限為2008—2013年，共檢索到相關文獻85 篇，對證據的真實性、可靠性及臨床應用性作出科學準確的評價，加以總結，確定結論并選取最佳的護理干預措施對患者實施全程的護理干預，具體如下：①心理護理：動脈瘤性蛛網膜下腔出血為突發性疾病，頭痛難忍，造成患者心理焦慮不安，心理壓力增大，需及時治療，以減少惡性循環，以利于患者的治愈與康復[4]。關注患者感受，鼓勵表達，讓患者充分信任醫護人員。穩定患者情緒，消除顧慮，主動熱情的開導病人，使病人以堅強的信念積極愉快的情緒接受治療及護理，建立良好的護患關系。②預防并發癥的相關護理：一旦確診為動脈瘤性蛛網膜下腔出血，立即遵醫囑給予尼莫地平注射液10 mg（50 mL），以1 mL/h～2 mL/h 的速度靜脈滴注，以防止發生腦血管痙攣而加重出血。密切觀察生命體征、意識情況、瞳孔變化以及并發癥等情況；輸液部位有無紅腫、外滲情況；觀察尿量，注意出入量及電解質平衡；相關資料說明[5-6]，感冒、咳嗽、打噴嚏、便秘以及情緒不穩等均能引發動脈瘤破裂再出血，因此在護理過程中一定要注意避免一切能引起血壓波動及顱內壓增高的因素，防治再出血。護理過程觀察病情，給予相應護理，要保持空氣通暢和環境衛生，多食高纖維素食物，保持大便通暢。翻身時應注意保持頭頸軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導致腦干移位，出現呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡。對于出現嘔吐癥狀的患者，要注意觀察嘔吐方式以及嘔吐物顏色等情況，及時清除口腔內的嘔吐物，保持口腔衛生，避免造成其他感染。蛛網膜下腔出血部分患者初期因劇烈的疼痛無法配合治療，應適當給予止痛劑、鎮靜劑等治療，避免因疼痛刺激而造成的再出血。給予脫水和降顱壓治療，以減輕腦水腫，這是治療的關鍵，如疼痛劇烈，應通知醫生給予適當的藥物治療[7]。介入治療術后，為提高患者制動期間的舒適度，應使患者術肢伸直，抬高床頭15°～30°，注意患者有無頭暈、頭痛等不適。逐漸增加活動量，言語障礙者使用肢體語言，多讀書、看報、看電視等。密切監測血壓，出現癥狀時隨時測血壓。定期復查血脂、血糖。③長期臥床的相關護理：蛛網膜下腔出血患者需長期絕對臥床休息3～4 周，而長期臥床的患者，尤其是昏迷患者，呼吸中樞處于抑制狀態，呼吸反射和呼吸道纖毛運動減弱，使得分泌物積聚，極易造成口腔感染以及肺部感染，甚至發生肺炎或窒息等情況。因此對于昏迷患者應定期吸痰，觀察痰液及分泌物等情況，及時作出相應的護理措施防止肺部感染；對于嘔吐頻繁的患者應采取側臥位，頭部抬高并偏向一側，盡可能徹底吸痰，適當應用止咳化痰藥等藥物治療，避免口腔異物進入肺部造成肺部感染。加強患者的皮膚護理，保持患者皮膚清潔干燥，定時翻身，保持干燥，適當按摩，常規使用防褥瘡波動氣墊，防止發生褥瘡。術后第2 天可鼓勵病人下床輕微活動，以增加病人的舒適度。病人術后留置導尿管者，一般是根據需要保持24 h以上予以拔出。應每周更換導尿管，2 次/d 沖洗膀胱，每日更換尿袋，并嚴格執行無菌操作技術。指導病人多飲水，鼓勵病人正常飲食，促進造影劑盡早排出體外，避免發生泌尿系統感染，或病人因下肢制動而引起的排尿困難。

1.3 腦血管痙攣的診斷

①臨床診斷：動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者接受手術治療后如果出現較術前意識狀態的惡化，甚至伴隨新出現的局灶定位體征，以及顱內壓增高的表現，各種檢查提示沒有其他原因導致原有癥狀加重或出現新的神經缺失癥狀，即診斷腦血管痙攣[8]。②TCD 血流指標診斷標準：目前常用的診斷標準為大腦中動脈血流流速峰值＞200 cm/s 和（或）平均流速＞120 cm/s[9]。③腦血管造影或CTA 或MRA 證實腦血管痙攣。

1.4 統計方法

采用SPSS16.0 軟件對研究數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

循證護理在動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中的應用效果良好。有效地降低了患者并發癥的發生，改善了患者的預后狀況。循證護理組患者的并發癥在頭痛、再出血、腦血管痙攣及肺部感染等方面與對照組相比，效果明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；在泌尿系感染及褥瘡等并發癥方面無顯著差異。預后情況較對照組明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1、表2。

表1 兩組動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者并發癥情況比較[n（%）]

表2 兩組動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后情況比較[n（%）]

3 討論

循證護理將合理規范化與護理個體化相結合，將最新的科學研究依據、護理人員的臨床經驗和護理專業技能完美結合，制定出切合實際的護理措施，使其更具有科學性、實用性[3]。改變了以往傳統的經驗主義護理模式，規范了護理人員的行為和工作方式，更好地發揮了護理人員的主觀能動性，促使護理人員對實際工作中存在的問題能積極主動地查閱文獻、討論，制訂出最適合患者的護理方案。動脈瘤性蛛網膜下腔出血是常見的腦血管疾病，自2004年美國心臟病協會發布動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南以來，其診斷方法、血管內治療、外科手術等均取得了一定的進展[1，10]。該研究的兩組患者均采用腦血管內介入療法。通過查閱相關文獻，了解其相關的并發癥及預后情況，護理人員以有價值的、科學的臨床科研結果為依據，用循證護理方法，熟練發揮自身的專業技能，結合患者的自身情況，針對循證護理組患者，設計合理的護理方案，明顯地改善減少了并發癥的發生，改善了患者的預后情況。

動脈瘤性蛛網膜下腔出血是突發性疾病，患者容易出現心情焦慮不安，煩躁，頭痛難忍等情況。護理人員用耐心與患者溝通，解釋手術的重要性，關心寬慰患者，消除患者的恐懼心理，使患者樹立與疾病做斗爭的積極向上的心態。同時委婉的使病人及家屬了解手術的風險等情況。針對患者的基本情況，結合循證護理依據，了解疾病的并發癥等情況，觀察病情變化，及時發現并及時為醫師提供準確的信息，護理人員有針對性的加強護理意識，有效的提高了護理質量。

[1]王彬彬，盧旺盛.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南重點介紹[J].海軍總醫院學報，2010,23（3）：153-159.

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[3]呂美云，易萍，何紅.循證護理在顱內動脈瘤介入治療護理中的應用[J].護理研究，2008,22（12 下旬）：3331-3332.

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[10]美國心臟協會卒中專家委員會.動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南[J].中國腦血管病雜志，2009,6（5）：277-280.