農村合作醫療對改善腦卒中患者預后的作用

魯秋香，傅懋林，楊 麗，張惠瓊

急性腦卒中發病率、死亡率和致殘率都相當高，是全球人口死亡和致殘的重要原因。大多數急性腦卒中患者出院時尚存在著明顯肢體癱瘓，其遠期生存質量的高低受多種因素的影響，如社會、教育、經濟水平，患者及家屬對疾病、治療、康復的認知程度、依從性等。閩南大部分為沿海地區，飲食偏堿、多食海鮮，生活飲食不規律，大量飲食等因素大大增加了卒中的發病率。閩南地區小商戶、個體勞動者、農民占大多數，基本醫療保險雖普及，但醫療費用報銷比例低，新型農村合作醫療(新農合)門診費用不能報銷，導致患者漏服藥、少服藥甚至自行停藥，依從性差，直接影響遠期預后，甚至導致卒中再發，大大地增加了殘疾率及死亡率。目前全國多數開展新型農村醫療合作保險的地區均開通了腦卒中及后遺癥的特殊病種補償方案，采取定點醫療，對患者門診費用實施補貼。本研究通過對閩南地區急性腦卒中出院時仍遺留肢體癱瘓的患者辦理新農合特殊病種補償方案，并定期隨訪督促其堅持服藥，實行二級預防及保證康復計劃的落實，觀察對比24個月后患者遠期情況，探討新型農村合作醫療對改善腦卒中患者預后的作用。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年1月－2011年12月在我院神經內科首次住院治療的急性腦卒中325例，其中男198例，女127例，年齡45～78(55±10.5)歲。將325例隨機分為觀察組161例和對照組164例，兩組年齡、性別、職業、文化程度、家庭經濟狀況差異均無統計學意義(P＞0.05)。納入標準為:①全部病例均經CT或MRI確診為急性腦卒中(腦梗死或腦出血);②出院時均遺留明顯的肢體癱瘓(肌力≤4級);③出院時做好健康宣教及康復指導，囑患者及家屬院外繼續堅持服藥，實行卒中的二級預防及家庭康復鍛煉。觀察組患者出院時均予辦理新農合腦卒中及后遺癥特殊病種補償，定點本院醫療。30例失訪(其中觀察組12例，對照組18例)，所有患者均隨訪24個月。

1.2 方法 對照組患者出院時進行常規健康宣傳教育、制定康復計劃與康復訓練指導，要求定期隨診，堅持服藥，定期監測血壓、血糖等。觀察組在此基礎上辦理新農合特殊病種補償，采取定時定點復診、開藥、隨訪，了解患者病情變化情況，血壓、血糖控制情況，是否遵醫囑堅持服藥以及康復訓練實施情況，并強化康復期健康知識教育，糾正不良生活、飲食習慣，指導服藥及功能訓練等。隨訪次數:出院后1個月內每周1次，出院2～24個月后為每個月1次。患者出院后24個月采用問卷調查表對兩組患者進行上門調查、電話詢問或門診隨訪等方式進行統計。評估兩組患者依從性、神經功能恢復情況、卒中復發率、并發癥發生率、死亡率，以評估患者生活自理能力及預后。

1.3 效果評估 采用自制依從性評估表評估患者的依從性，根據患者是否堅持服藥、是否遵囑進行患肢功能訓練及定期復查等情況評估，完全遵從為優，部分遵從為良，完全拒絕為差。采用改良Rankin評分量表(mRS)評估預后情況，評分0分者為完全無癥狀，1分為有癥狀但未見明顯殘障，2分為輕度殘障，3分為中度殘障，4分為重度殘障，5分為嚴重殘障，6分為死亡，評分≤2分為轉歸良好。采用Barthel指數評價標準評估患者生活自理能力，總分為100分，100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，＞60分為良，有輕度功能障礙，60～41分為中，有中度功能障礙，≤40分為差，有重度功能障礙。

1.4 統計學處理 SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24個月內有28例病死，其中觀察組7例，對照組21例;30例失訪，其中觀察組12例，對照組18例。267例接受調查，其中觀察組142例，對照組125例。觀察組患者恢復期治療(服藥、康復訓練)依從性評分為(12.83 ±1.52)，對照組為(9.05 ±2.31)，觀察組治療依從性顯著優于對照組(t=15.9696，P＜0.01)，臨床預后顯著優于對照組(P＜0.01，表1)，卒中復發率、死亡率明顯低于對照組(P＜0.01，表2)。

表1 兩組腦卒中患者出院24個月后臨床預后比較［n(%)］

表2 兩組腦卒中患者出院24個月內卒中復發、死亡情況［n(%)］

3 討論

3.1 新農合特殊病種補償有助于提高腦卒中患者出院后的依從性 對出院患者隨訪是院內健康教育工作的延伸，對護理服務領域的拓寬，加深了患者對護士角色的認知度，促進患者對健康指導及治療的依從性［1］，促進疾病的全面康復，有效建立健康生活行為［2］。本研究結果顯示，觀察組治療依從性明顯優于對照組(P＜0.01)，說明辦理新農合特殊病種補償對患者有良好的督促和指導作用，有助于提高患者出院后治療及康復的依從性。

3.2 新農合特殊病種補償可降低腦卒中肢體偏癱患者出院后復發率、死亡率 出院后缺少醫生、護士的監管和督促，由于工作、飲食習慣、地域變化、經濟原因、家屬不重視等因素，部分患者逐漸漏服藥、不按要求服藥甚至擅自停藥。部分農村患者因來院路途遠，門診服藥醫保無法報銷、地方缺少康復機構等原因，自行于地方藥店或衛生所取藥;康復訓練不到位，導致二級預防用藥不規范;血壓、血糖、血脂等指標控制情況差，甚至從未隨訪監測，嚴重影響臨床預后。患者不良的生活方式會加重腦卒中再次復發的危險性［3］，長期吸煙、酗酒和腦卒中后便秘的患者復發率增加［4-5］。通過建立新農合特殊病種補償，加強對患者隨訪，可以隨時發現患者存在的問題，并及時進行針對性的干預，糾正患者不良生活、飲食習慣，督促患者堅持服藥及康復訓練。對患者實行有計劃的隨訪，進行有針對性的個體化醫療服務和健康指導，達到有的放矢的治療及保健目的。本研究觀察組復發率、死亡率分別為11.41%、4.70%，對照組分別為23.97%、14.38%，觀察組明顯低于對照組(P＜0.01)，說明新農合特殊病種補償可顯著降低腦卒中患者出院后復發率、死亡率。

3.3 新農合特殊病種補償有助于減輕患者及社會負擔 我國現存新、舊腦血管病患者高達700余萬人，對于整個家庭經濟、精神、體力都是沉重的負擔。目前全國每年腦卒中的直接醫療費用約400億元人民幣，給國家帶來的巨大的經濟壓力。腦卒中患者出院后，仍需長期進行門診治療，包括服藥、康復、復查等，其個人門診治療費用負擔較重，大部分家庭難以承受。建議新農合腦卒中及后遺癥特殊病種補償方案在規定限額內按75%左右的比例由醫保統籌基金報銷，可在很大程度上減輕患者的經濟負擔，使患者能更積極地做好治療及卒中二級預防，減少疾病的致殘率和復發率，進一步減輕社會負擔。

3.4 新農合特殊病種補償有助于改善醫患關系當今醫患關系緊張，建立新農合特殊病種補償，為醫患溝通搭建了新的平臺，體現了醫務人員對患者的關心，并能夠及時發現患者及家屬對治療效果或對醫務人員、醫護工作的不理解，通過充分溝通解釋，消除患者及家屬不滿情緒，杜絕醫療糾紛。因門診特殊病種補償需定點醫療，患者可長期由固定醫師診治，從而樹立醫護人員在患者及家屬心目中的良好形象，乃至形成朋友關系，使患者及家屬更好地配合治療及康復，明顯改善醫患關系。

腦卒中對患者個人、家庭、社會及國家都是沉重的負擔。腦卒中一旦再次復發，病情會更為兇險，部分患者常因反復發作而死亡。二級預防的目的是為了預防或降低再次發生卒中的危險，減輕殘疾程度。除了規范的藥物治療，控制疾病所致的危險因素、改善不良的生活習慣、定期檢查及加強鍛煉也至關重要。二級預防是長期的過程，需要醫生、患者以及家屬的配合。不僅在閩南地區，全國乃至全世界范圍均普遍存在腦卒中患者依從性差，對疾病認識不全面，不能堅持服藥。有些患者把預防完全寄托于藥物，不注意改變不良習慣等情況。新農合特殊病種補償能夠明顯改善腦卒中患者臨床預后、降低卒中復發率，顯著提高患者生活質量。

［1］ 王 亞，李云龍.出院病人電話隨訪效果影響因素分析［J］.護理研究，2007，21(4C):1062-1063.

［2］ 俞桃英.護士對出院患者實施電話隨訪的體會［J］.中華護理雜志，2006，41(3):246.

［3］ Lawrence M，Kerr S，Watson HE，et al.A summary of the guidance relating to four lifestyle risk factors for recurrent stroke［J］.J Neurosci Nurs，2009，5(10):471-476.

［4］ 王 霞，石金香.缺血性腦卒中復發相關因素研究［J］.中國醫師進修雜志，2006，29(5):44-45.

［5］ 蘇永靜，張振路，張小燕，等.卒中后4周內便秘的發生、危險因素及其對預后的影響［J］.中國神經精神疾病雜志，2006，32(4):300-305.