不同固定方法對經口氣管插管患者口腔黏膜的影響

金潤女，林平冬，陳麗娟，陳惠伶

經口氣管插管是機械通氣的重要手段，氣管插管的固定及口腔護理是護理重點，其重要性日益受到關注，各種新的固定及口腔護理方法相繼報道，哪種固定方法能達到牢固性好，局部損害小，口腔內環境干擾小呢?目前尚無足夠高級別的循證醫學證據能夠為臨床提供指導，有待通過更為嚴謹、有力的臨床隨機對照實驗來確定最佳的口腔護理方案［1］。為此，本課題意在觀察不同的固定方法對經口氣管插管患者口腔黏膜的影響，為臨床選擇最佳的固定方法及口腔護理方案提供依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年3月-2014年3月我院呼吸科收治的96例經口氣管插管患者，納入標準:無口腔疾患，神志清醒，表達正常，愿意配合的患者。男62例、女34例，年齡23～81(54±11.3)歲，插管時間(10.2±4.3)d。其中慢性阻塞性肺疾病 33例，肺癌24例，肺部感染20例，其他19例。隨機分為A、B、C三組，三組患者性別、年齡、病情、導管型號、口腔護理方法及調查方法等方面差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組患者氣管插管固定及口腔護理均由兩名護師合作完成，口腔護理方法為:一人固定預先松解的氣管插管，一人進行口腔護理，方法為用生理鹽水進行口腔沖洗加擦洗法［2］，每日3次，每次口腔護理后按組分別給予重新固定氣管插管;A組采用傳統的帶牙墊門齒處交叉固定法，B組采用自鎖式固定器固定法［3］，C組采用無牙墊Y形一側口角固定法［4］。觀察三組患者口腔護理后分別持續固定不同時間(即刻、2 h、4 h、6 h、8 h)口腔黏膜狀況:牙菌斑指數、牙齦指數;并持續觀察三組患者5 d的口腔感染發生率。

1.3 評價指標

1.3.1 菌斑指數 Silness和Loe在1964年提出，根據牙面菌斑的厚度記分，檢查選定l6、21、24、36、41、44六顆牙為指數牙;記分標準:0分為齦緣區無菌斑，1分為齦緣區的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖刮牙面可見牙菌斑，2分為在齦緣或鄰面可見中等量菌斑，3分為齦溝內或齦緣區及鄰面有大量軟垢。

1.3.2 牙齦指數 Loe和Silness在1967年修訂，觀察牙齦顏色和質的改變，以及出血傾向，使用鈍頭牙周探針，結合視診和探診，檢查每顆牙周圍的牙齦，將其周圍牙齦分為近中唇(頰)乳頭、正中唇(頰)緣、遠中唇(頰)乳頭和舌側齦緣。每顆牙的記分為4個牙面記分的平均值，每人記分為全部受檢牙記分的平均值。記分標準:0分為牙齦健康，1分為牙齦輕度炎癥:牙齦的色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血，2分為牙齦中等炎癥:牙齦色紅，水腫光亮，探診出血，3分為牙齦嚴重炎癥:牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向［5］。

1.3.3 口腔感染 觀察口腔內舌、唇、頰黏膜，如有破損、水腫、潰瘍、糜爛納入口腔感染。

1.4 統計學處理 采用SPSS 14.0進行統計分析，計數資料應用Fisher精確檢驗和χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者持續固定不同時間牙菌斑指數變化的比較 三組患者口腔護理后即刻牙菌斑指數無差異(P＞0.05)，隨著固定時間的延長牙菌斑指數為A組、B組迅速增長，C組增長較緩慢，持續固定6 h、8 h牙菌斑指數B組與A組比較差異有統計學意義(P＜0.05);在相同時間段C組與A組、B組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 三組患者持續固定不同時間牙菌斑指數的比較(±s)

表1 三組患者持續固定不同時間牙菌斑指數的比較(±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與 A、B 組比較，＊＊P ＜0.01

組別 n 口腔護理即刻 固定2 h 固定4 h 固定6 h 固定8 h A 組 32 0.33 ±0.15 1.51 ±0.24 2.32 ±0.32 2.82 ±0.18 2.95 ±0.05 B 組 32 0.31 ±0.12 1.46 ±0.27 2.26 ±0.26 2.56 ±0.44* 2.91 ±0.09*C 組 32 0.32 ±0.13 0.85 ±0.16＊＊ 0.92 ±0.15＊＊ 1.02 ±0.23＊＊ 1.04 ±0.06＊＊

2.2 三組患者持續固定不同時間牙齦指數的比較三組患者牙齦指數隨固定持續時間的延長逐時增高，在相同時間段，B組與A組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);C組與A組、B組比較，差異有統計學意義(P ＜0.01)，見表2。

表2 三組患者持續固定不同時間牙齦指數的比較(±s)

表2 三組患者持續固定不同時間牙齦指數的比較(±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與 A、B 組比較，＊＊P ＜0.01

組別 n 口腔護理即刻 固定2 h 固定4 h 固定6 h 固定8 h A 組 32 0.15 ±0.04 1.54 ±0.21 2.20 ±0.22 2.52 ±0.18 2.76 ±0.14 B 組 32 0.17 ±0.05 1.04 ±0.24* 1.96 ±0.21* 2.33 ±0.24* 2.01 ±0.16*C 組 32 0.16 ±0.07 0.17 ±0.08＊＊ 0.72 ±0.15＊＊ 0.82 ±0.23＊＊ 1.01 ±0.13＊＊

2.3 三組患者口腔感染發生率的比較 三組患者采用不同固定方法5天后口腔感染發生率不同，B組與A組比較，差異有統計學意義(P＜0.05);C組與A組、B組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 三組患者不同天數口腔感染發生率的比較［n(%)］

3 討論

3.1 不同固定方法對經口氣管插管患者口腔衛生狀況影響不同 牙菌斑是呼吸道病原菌的“儲藏庫”，是引起肺部感染的重要細菌來源［6］，有調查顯示，經口氣管插管口腔護理現狀不容樂觀，氣管插管與牙墊的阻礙是重要原因［7］，經口氣管插管患者由于口腔活動受限，吞咽、吐痰、進食等口腔功能受限，唾液分泌減少，口腔持續開放狀態，使口腔防御功能失調。表1顯示，經口氣管插管患者口腔牙菌斑指數均有不同程度增高，A組、B組隨固定時間的延長牙菌斑指數迅速增高，原因是A組、B組均帶有牙墊，牙墊是細菌依附滋生的場所，增加異物殘留，阻礙異物排除，使呼吸道分泌物蓄積，牙墊還進一步張大口腔，限制舌頭的活動，阻礙唾液在口腔的合理分布，降低口腔自凈能力。C組牙菌斑指較低，并隨時間延長增長較緩慢，可見牙墊的負面影響遠遠大于氣管插管，氣管插管表面較光滑，與口腔無間隙，不利于細菌依附滋生;去牙墊一側口角固定法，可使患者口腔上下唇大部分呈閉合狀態，能有效防止唾液蒸發及外界微生物入侵。由此可見，去牙墊直接固定法對口腔黏膜衛生影響最小。

3.2 不同固定方法對經口氣管插管患者口腔黏膜損害程度不同 表2顯示，A組、B組牙齦指數較高，口腔黏膜損害程度較大，其中A組口腔黏膜損害程度最大，原因是A組為傳統的牙墊固定法，通常使用的塑料牙墊的質地堅硬，帶有雙翼，放置位置不穩定，易移位，對固定部位的牙齦壓迫、摩擦，是導致牙齦破損、出血、感染的主要原因，牙墊的雙翼隨口腔張大可能部分或全部進入口腔內，造成內側牙齦、舌及口底大面積切割傷;帶牙墊固定時，咬合在口腔內段的牙墊對舌的擠壓、摩擦、刺激是導致舌部損害的主要原因。B組為自鎖式固定器固定法［3］，自鎖式固定器攜帶防咬牙墊，對口腔黏膜及牙齦的壓迫、摩擦，導致局部破損、感染，并且大多患者對口腔異物有強烈的排斥功能，總會不由自主地用舌頭頂出牙墊，造成舌頭的機械性損傷。C組采用去牙墊一側口角固定法，患者牙齦指數最低，口腔黏膜損害程度最輕，損害部位主要在口角處，可以用水膠體貼或安普貼保護兩側口角處皮膚。

3.3 不同的固定方法，確定口腔護理頻次 表1、表2、表3均顯示:無牙墊一側口角處直接固定，對口腔衛生干擾最小，對口腔黏膜損害程度最輕，口腔感染發生率最低。因此，對無齒、牙齒缺損或能配合插管的患者，最好選擇無牙墊直接固定;對牙齒完好又不能配合插管的患者，只能采用帶牙墊固定的患者，應增加口腔護理頻次，如表1、表2顯示，A組、B組(帶牙墊)固定4 h后牙菌斑指數、牙齦指數已經接近峰值，必須進行一次徹底的口腔護理，因此帶牙墊固定患者口腔護理頻次應為1次/4 h。而無牙墊口角處直接固定患者口腔護理頻次為1次/6～8 h;與張紅松等［8］認為1次/4 h的口腔護理干預可以有效改善口腔微環境，達到降低口腔感染發生率的觀點一致。每次口腔護理時注意更換固定部位，兩側口角輪換，從而減輕局部壓迫，盡可能減輕口腔黏膜損傷，減少口腔感染等并發癥。

［1］ 喬田田，陸 慰.經口氣管插管患者口腔護理干預研究進展［J］.中華護理雜志，2011，46(10):1026-1028.

［2］ 陳進文，陳 幻，何 芳，等.口腔沖洗加擦洗法口腔護理并發癥的預防及護理［J］.護士進修雜志，2010，25(1):64-65.

［3］ 宋志英，劉玉玲.老年無齒患者經口氣管插管兩種固定方法比較［J］.護理學雜志，2010，8(25):11-12.

［4］ 李兆梅，李明艷.經口腔氣管插管兩種固定方法的效果對比［J］.中華護理雜志，2005，40(12):927-928.

［5］ 尹 英，徐 輝，毛 釗，等.口腔衛生宣教對孕婦牙周健康狀況的影響［J］.東南國防醫藥，2011，13(2):143-145.

［6］ 周花仙，方雪娥.氧化電位水對經口腔氣管插管患者口腔狀況的影響［J］.上海護理，2013，3(13):8-9.

［7］ 楊 磊.成人ICU經口氣管插管病人口腔護理實施現狀與分析［J］.護理研究，2012，26(4):1086-1087.

［8］ 張紅松，董晨明，米金環，等.ICU呼吸機相關性肺炎與口腔內微環境干預的臨床研究［J］.中國急救醫學，2010，30(9):826-828.