右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼在日間手術中的應用

詹普怡，吳志云

近年來日間手術越來越受到國內外許多醫院的重視和患者的青睞。其定義為選擇適合的病種，先由醫師預約手術日期，患者于手術當天到日間手術中心住院，當天進行麻醉手術、經麻醉恢復觀察后，次日或隔日即可回家休息。這些手術利用先進的醫療技術進行(尤其是微創技術)，能減少住院的時間，確保醫療的效果。由于患者在醫院時間短，傳統的椎管內麻醉或氣管內全麻難以滿足此類手術的要求。我院2010年1月－2014年1月采用右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼以靜脈麻醉應用于日間手術，取得了良好的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在我院行日間手術的患者120例，隨機分成兩組，每組60例。觀察組中男32例，女28例，其中成人腹股溝疝20例，小兒腹股溝疝15例，小兒鞘膜積液15例，小兒包莖/包皮過長10例，年齡8～45歲，平均28.9歲。對照組中男35例，女25例，其中成人腹股溝疝18例，小兒腹股溝疝12例，小兒鞘膜積液18例，小兒包莖/包皮過長12例，年齡9～46歲，平均29.1歲。兩組患者年齡、性別、體重、手術情況等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，建立靜脈通道，入手術室后行常規心電監測。觀察組經靜脈10 min泵入0.5 μg/kg右美托咪定(艾貝寧)為負荷量，同時以 0.05 ～0.1 μg/(kg·min)的速度經靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉。對照組經靜脈注入0.03 mg/kg的咪達唑侖及1～2 μg/kg的芬太尼為負荷量，后以0.05 mg/(kg·min)的速度靜脈泵入咪達唑侖及間斷給予芬太尼維持麻醉。兩組患者均在術畢前30 min停止給予任何麻醉藥物。待患者清醒后送回病房。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者給藥即刻及給藥后5 min、10 min、20 min、30 min 的平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)，同時記錄兩組的術畢至清醒的時間(麻醉時間)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析，所有數值以均值±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者麻醉效果均滿意，手術均順利完成。兩組用藥即刻的MAP、SpO2、HR比較差異均無統計學意義(P ＞0.05)。兩組用藥后 5、10、20、30 min，觀察組的MAP、SpO2無明顯變化，對照組有較明顯的下降，觀察組較對照組的HR下降明顯，觀察組的麻醉時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05，表1)。

3 討論

日間手術一般為短小手術，患者能否在盡量短的時間內清醒，麻醉醫師選擇的麻醉方式至關重要。日間手術的麻醉有雙重目的，一是保證診斷或治療操作能快速有效地進行，二是術后清醒快、后遺癥少［1］。采用椎管內麻醉對于下腹部或者下肢手術效果確切，但是由于其對患者的運動功能有較強的可復性抑制作用，當日一般不能行走，同時對患者的血流動力學影響較大，顯然椎管內麻醉用于日間手術中不是最佳選擇。氣管內插管靜吸復合全麻不僅需要較大劑量的阿片類鎮痛藥物及鎮靜藥物，而且需要肌松藥，對于需要快速清醒的行日間手術的患者也是不合適的。右美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，為咪唑類衍生物。藍斑核簡稱藍斑，亦稱青斑核，是位于腦干的一個神經核團，其功能與應激反應有關，參與喚醒與警戒。右美托咪啶作用于藍斑核發揮鎮靜催眠效應，藍斑核是其作用的關鍵部位［2］。右美托咪啶的關鍵優勢是可在鎮靜期間維持呼吸功能穩定［3］。有文獻［4］報道，右美托咪啶在提供充分鎮靜的同時，幾乎不會引起呼吸抑制，對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同。瑞芬太尼能提供足夠的鎮痛強度，抑制和消除插管過程及術中的應激反應，且因其半衰期短，代謝不受肝腎功能的影響，而不影響術后的蘇醒［5］。瑞芬太尼持續靜滴不產生蓄積作用，停藥后能迅速蘇醒，同時瑞芬太尼復合異丙酚能減少異丙酚的用藥量，使麻醉更加完善，也并不增加惡心嘔吐及其他不良反應［6］。而且有研究發現小兒瑞芬太尼藥代動力學、藥效動力學與成人相似［7］。筆者持續低濃度泵入右美托咪啶10 min后，心率有較明顯降低，主要是由于右美托咪啶的中樞抗交感作用和增加迷走神經活性的作用。本研究采用的右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼不僅可以使患者清醒快，鎮痛效果好，無明顯的副反應，而且不影響患者的運動功能的恢復，能夠滿足日間手術周轉快的要求，能較好地解決麻醉醫生對這一類手術缺少理想麻醉方法的困惑。采用咪達唑侖復合芬太尼靜脈麻醉的方式雖然也能完成手術，但常常需要麻醉醫生給予面罩加壓給氧才能保持患者的SpO2在95%以上。有研究表明右美托咪啶的使用劑量為0.5 μg/kg時術中和術后均未出現心動過緩、低血壓和呼吸抑制，有較好的安全性［8］。同時有學者證實全麻用右美托咪啶能減少抑制體動反應所需的鎮痛藥量［9］。

表1 兩組不同時間點的MAP、SpO2、HR及麻醉時間比較(±s)

表1 兩組不同時間點的MAP、SpO2、HR及麻醉時間比較(±s)

注:與對照組同期比較，*P＜0.05

組別 給藥即刻 給藥后5 min 給藥后10 min 給藥后20 min 給藥后30 min 麻醉時間(min)觀察組(n=60) 65.3 ±6.25*MAP(mmHg) 75.3 ±6.25 72.3 ±5.20* 71.2 ±4.55* 70.6 ±4.35* 70.1 ±4.10*HR(次/min) 85.2 ±5.63 82.3 ±4.73* 70.2 ±4.50* 65.1 ±4.23* 62.6 ±4.12*SpO2(%) 98.1 ±1.90 97.2 ±1.52* 97.0 ±1.61* 96.9 ±1.50* 96.8 ±1.49*對照組(n=60)75.8 ±7.30 1 ±1.49 MAP(mmHg) 74.9 ±6.35 70.2 ±5.05 68.4 ±4.15 65.2 ±3.93 60.0 ±3.55 HR(次/min) 84.8 ±5.52 84.2 ±5.13 80.1 ±4.91 79.1 ±4.83 77.5 ±4.62 SpO2(%) 98.0 ±1.91 93.1 ±1.60 92.1 ±1.55 90.5 ±1.51 90.

綜上所述，對于右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼應用于日間手術中是安全有效的，這一麻醉方法不僅可以提供良好的鎮痛和鎮靜作用，使手術能夠順利進行，而且兩種藥物的代謝時間較快且不會對患者產生呼吸抑制作用，值得在臨床麻醉工作中推廣使用。

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