損傷控制外科及加速康復外科理念在腹腔鏡胃癌根治術中的應用

李 坤，趙麗君，韓曉鵬，曹廷寶，蘇 琳，劉宏斌

損傷控制外科(damage control surgery，DCS)最早是指對于嚴重創傷的患者創傷早期盡早恢復內環境穩定控制損傷，待情況好轉后再根據患者的實際情況分期實施手術，這樣可以使部分原來認為不可挽救的危重患者得以挽救［1-2］。隨著人們對這一理念的深入認識，目前認為DCS應理解為控制手術本身的損傷，而不是針對控制病變損傷而言，不僅適用于嚴重創傷患者的救治，在部分非創傷性患者的救治中同樣適用。加速康復外科(fast track surgery，FTS)是指合理應用圍術期一系列康復措施，減少患者的應激反應、減少并發癥、縮短住院時間，以達到快速康復的目的［3］。腹腔鏡胃癌根治術已開展近20年，由于其與傳統開腹胃癌根治術相比，具有創傷小、恢復快等明顯的微創優勢，在世界范圍內得到廣泛推廣。我們將DCS及FTS理念引入腹腔鏡胃癌根治術的治療過程中，取得了良好的療效，現總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年2月－2014年2月我院實施腹腔鏡胃癌根治術280例，隨機分為兩組，140例采用DCS及FTS治療方法作為觀察組，140例采用傳統治療方法作為對照組。所有患者術前均行電子胃鏡檢查并取活檢證實為胃癌。術前體檢及相關影像學檢查未發現遠處轉移。無腹腔鏡胃癌手術相關禁忌證。患者一般資料見表1。兩組患者的年齡、性別、臨床病理分期和手術方式比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

表1 兩組腹腔鏡胃癌根治術患者一般資料比較

1.2 兩組患者圍術期處理方法 見表2。觀察組圍術期采用DCS及FTS治療方法［4-5］，對照組采用傳統治療方法。

表2 兩組腹腔鏡胃癌根治術患者圍術期處理方法比較

1.3 手術方法 腫瘤病灶的處理、淋巴結清掃及消化道重建嚴格參照腹腔鏡胃癌手術操作指南進行［6］。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組肛門通氣時間比對照組早，術后住院時間縮短，平均住院費用降低，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組腹腔鏡胃癌根治術患者各項指標比較

3 討論

3.1 DCS及FTS理念的主要內容 DCS理念的核心內容是盡量減少手術及各種操作所引起的損傷，以最小的損傷達到最好的治療效果，提高患者的存活率和遠期生活質量。FTS理念的核心是通過一系列圍術期處理措施盡力降低患者的創傷和應激，加速患者的康復。這些措施包括術前患者體質和心理兩方面的準備;術中合理而有效的麻醉，盡量減少手術及各種操作的創傷，注意保溫，嚴格限制液體入量;術后多模式鎮痛，早期下床活動，早期恢復腸內營養等［7-8］。這些措施在擇期手術中的聯合應用，可有效減輕患者的應激反應，最大限度維持機體內環境的穩定，加速術后患者的康復。兩者從本質上是相輔相成的，其最終目的都是為了促進患者術后的康復［9］。

3.2 DCS及FTS理念在腹腔鏡胃癌根治術中的應用 DCS理念最早起源并應用于嚴重創傷患者的救治中，創傷和手術的雙重打擊往往導致機體出現嚴重的難以糾正的內環境紊亂，這是導致嚴重創傷患者高病死率的根本原因。而對于非創傷患者而言，某些大手術或復雜的操作對機體產生的影響與創傷的影響實質上是一致的。因此，該理念不僅適用于創傷的救治，也適用于臨床常規手術過程中。需強調的是DCS貫穿于患者治療的整個過程，手術只是其中的一部分［10］。近年來，FTS理念作為一種新的治療模式廣泛應用于外科領域，有效促進了患者術后的康復［11］。隨著微創技術的進步，腹腔鏡胃癌根治術作為胃癌手術治療的新手段，近年來得到了飛速發展。國內外循證醫學的證據表明，腹腔鏡胃癌手術能夠達到與開腹手術相當的腫瘤根治效果，與開腹手術比較，腹腔鏡胃癌根治術術中出血少，術后疼痛輕，胃腸功能恢復快、住院時間短，對機體免疫功能影響小，微創優勢明顯［12-13］。在腹腔鏡胃癌患者治療過程中，我們嚴格遵循DCS與FTS的原則。患者從入院就開始嚴格貫徹該理念，術前根據患者的實際情況實施營養支持與液體療法，處理并存病，改善全身情況，以糾正內環境紊亂，最大限度地提高患者手術耐受力，降低手術風險。術中嚴格貫徹微創觀念，使用微創外科技術進行操作。術后合理有效鎮痛、鼓勵患者早期下床活動、盡早恢復腸內營養。因此DCS與FTS是相互融合的，兩者在腹腔鏡胃癌根治術中的應用中相互聯系，有機統一。

3.3 DCS及FTS理念應用于腹腔鏡胃癌根治術的意義 本研究觀察組患者肛門通氣時間更早，術后住院時間縮短，平均住院費用降低，而兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義，表明DCS及FTS理念在腹腔鏡胃癌根治術中的應用具有促進患者術后腸道功能的恢復、縮短住院時間、減少住院費用，不增加術后并發癥發生率的優點，為該理念在腹腔鏡胃癌根治術中的應用提供了一定的依據，同時提示該理念在臨床常規手術中具有廣泛的應用前景。

總之，DCS及FTS理念用于腹腔鏡胃癌手術安全可行、有效，可促進患者術后康復，與傳統方法比較具有一定優勢，值得臨床推廣應用。

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