新型農村合作醫療制度對農戶外出務工地點選擇的影響研究

寧滿秀，劉 進

(福州大學經濟與管理學院，福建 福州 350108)

一、引 言

新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)自試點實施以來發展迅速:至2012年12月，農民參合覆蓋面已達98.3%，實現基本全覆蓋;新農合最高支付限額已提高到當地農戶年人均純收入的8倍以上;人均籌資水平亦從30元增加到300元，其中各級政府投入已達人均240元①。對于廣大農戶而言，總體上，這項制度大幅降低了其就醫時的財務障礙，增加了就醫可及性，使農民獲得最基本的醫療保障。然而，根據新農合的政策規定，參與新農合的農村居民要在其戶籍所在地繳費，并在當地新農合定點衛生機構看病、報銷;同時，這一制度在設計之初并未考慮即時報銷與農村大量勞動力外出等問題，這樣，新農合實際上對醫療保險的參加與賠付施加了地域限制，可能對農村勞動力在城鄉之間的遷移流動產生影響。

醫療保險作為勞動保障和員工福利的重要內容，同時兼具勞動者抵御疾病風險功能，但其待遇往往與勞動者的就業狀態、就業單位及就業地點等因素有關，因此，醫療保險的覆蓋能夠影響勞動者在就業市場的相關決策。根據Rosen(1986)提出的“補償性工資差異”理論，勞動者更換工作的先決條件是新工作的收益高于現有工作收益［1］，將社會醫療保險作為非工資福利因素納入勞動者的就業決策后，勞動者的就業行為將趨于復雜化。在社會醫療保險制度的覆蓋下，勞動者轉換工作考慮的不僅是工資差異，而會更多地考慮醫療保險的效用與貨幣工資的效用差距。若醫療保險的效用不小于貨幣工資的效用，勞動者則會因為害怕失去醫療保險而放棄轉換工作，形成“就業枷鎖”效應(Job-lock effect)。長期以來， “就業枷鎖”效應在國外文獻中被廣泛討論［2］，比如Mitchell(1982)、Madrain(1994)、Holtz-Eakin(1994)對醫療保險與工作枷鎖的關系進行了有益探討和分析［3］［4］［5］。縱觀國內文獻可以發現，勞動力轉移與收入分配之間關系的研究已比較充分(閻肅，2012)［6］，而新農合制度與農村勞動力之間的關系僅有少量文獻進行了研究，如曹玫、林萬龍(2011)與秦雪征、鄭直(2011)［7］［8］，但是已有文獻并沒有討論新農合住院補償政策的分級設計對農戶外出務工決策的影響。

在農村勞動力大量外出務工和就業的現實背景下，作為社會醫療保險的一種形式，新農合制度能否有效解決外出務工、就業農戶異地就診醫療費用問題，是構建城鄉統籌醫療保險制度過程中亟待思考和解決的重要問題之一。現有新農合政策規定參合農戶在不同層級醫院就診的費用進行分級補償報銷，縣內醫院的報銷比例顯著高于縣外醫院的報銷比例，而縣外醫院的起付線高于縣內醫院;同時，參合農民異地就診產生的醫療費用在參合所在地合管辦申請報銷的手續與程序復雜繁瑣，導致工作時間減少帶來經濟損失和高額的交易費用;更重要的是，新農合制度實施過程中存在不同地區之間的隔離與不銜接狀況，如:不同地區定點醫療機構醫學檢驗結果互認的分割、各地區之間藥品報銷目錄與范圍的不一致性等。這些均會導致參合農民從制度中所獲取的預期收益的差異。那么，隨著新農合制度進一步發展，以上政策規定是否會對農民外出務工行為產生影響以及其所具有的特殊限制政策是否會阻礙勞動力跨城鄉流動，需作進一步的研究。

二、研究設計與數據來源

(一)計量模型

農戶外出務工的地點可以分為本鄉鎮、本縣非本鄉鎮與縣外其他鄉鎮等，由于我國新型農村合作醫療制度在政策設計時試圖達到“小病不出鄉，大病不出縣”的目標，從而在給付結構設計中，縣外醫院的報銷比例顯著低于縣內醫院。因此，本文將農戶外出務工的地點分為縣內與縣外兩個類別，即農戶外出務工地點選擇是一個二分選擇變量，利用Probit模型進行分析。同時，在新農合制度已經基本實現全面覆蓋的背景下，僅將新農合住院給付結構作為關鍵解釋變量，研究新農合制度對農民外出務工決策的影響。令Place*是一個由Place*=β0+β1NCMS+β2Xi+ε，［當Place* ＞0時，Place=1;否則，Place=0］決定的不可觀測的潛變量，假定ε是獨立于Xi且服從標準正態分布。

假設第i個農民決定外出地點，由效用指數place*(即縣內務工與縣外務工的效用水平之差)決定，而效用指數place*又由某些解釋變量X決定。根據以上假設，影響農民外出地點選擇決策的二元離散選擇模型可以表示為:

其中，Φ是標準正態累計分布函數。Place表示受訪者在本年度外出務工的地點狀態(縣內=0，縣外=1)，關鍵自變量NCMS表示新農合的給付結構，包括補償比例以及封頂線，Xi則包括了其他系列控制變量。由于二元響應模型的回歸系數的經濟解釋比較困難，因此，估計各自變量的邊際變化對選擇概率的邊際影響的偏效應對回歸系數的解釋更為合理(Greene，1993)［9］。各自變量對因變量概率的邊際影響可表示為:

(二)變量選擇

1．給付結構變量。在新農合制度背景下，農民進行外出務工決策時會考慮他從該制度中能獲得的收益。已有研究采用“是否參合”這一虛擬變量分析新農合制度對農民遷移決策的影響(秦雪征、鄭直，2011)［8］，但目前參合率幾乎達100%，無法繼續區分農民是否參合。并且，采用“是否參合”這一虛擬變量已不能更全面地反映新農合制度對農戶行為的影響，因為新農合制度的給付結構范圍與給付水平，以及各級醫院的報銷水平、起付線、封頂線以及藥品報銷范圍存在地區差異。根據新農合的政策規定，只有在報銷范圍內才能享受相應的報銷比例，且一年累計報銷的費用不能超過年度封頂線。因此，僅僅考慮農民“是否參合”會弱化公共政策效果的量化與評價。基于此，本文從新農合給付結構層面考察新農合政策如何影響農民外出務工的行為選擇。

給付結構包括起付線、報銷比例和封頂線三個變量，其中起付線、報銷比例均分為鄉級、縣級以及縣外三個等級。由于起付線與報銷比例之間存在共線性，故只選擇報銷比例與封頂線。預期假說認為，縣外報銷比例越高，越能減輕農民的醫療負擔并增加社會福利，農民也更愿意選擇在縣外務工，兩者之間存在正相關關系。同理，住院封頂線越高，農民獲益越多。由于福建省的藥品報銷范圍沒有地區差異，所以本文不考慮這一因素對農村勞動力外出務工地點選擇的影響。

2．農民家庭特征變量。主要包括家庭負擔比例和農業收入占年總收入的比重。家庭負擔比例是指家庭中15歲以下和64歲以上人口占家庭勞動力人口的比例，用以測度家中需撫養或贍養人口的數量對農民外出務工地點選擇的影響。理論上一般認為，家庭負擔比例越高，農民選擇縣外務工的概率越低。家庭農業收入占年總收入的比重越高，農民選擇在縣內務工的概率也更高，因為這類人群在外出務工的同時還需要兼顧農業生產和勞動，即屬于兼業戶類型。反之，農業收入比重越低的農戶，縣外務工的就業機會以及由此所帶來的家庭收入更多，選擇在縣外務工的概率就越高。

3．以往的研究表明，個體特征會對農民的外出決策選擇產生重要影響(Zhao，1999;Zhu，2002)［10］［11］。為了控制其他農戶個人特征對外出務工決策的影響，選擇農民個人特征變量包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及個人自評健康狀況等，以個人自評健康狀況良好為比較基礎設置虛擬變量進行實證分析。

(三)數據來源

本文數據來自2010年10月對福建省農戶進行隨機抽樣問卷調查。抽樣調查分為三個階段:第一階段，在福建省范圍內根據人均GDP按隨機等距抽樣原則抽取福州市、三明市、南平市、莆田和龍巖市等地區;第二階段，在抽取的地區根據人均GDP按隨機等距抽樣原則選取福清、羅源、永泰、清流、尤溪、武夷山、連城、上杭、莆田、秀嶼、建陽等縣，以及按同樣的原則選取鄉鎮;第三階段，在所抽取的鄉鎮隨機抽兩個村，對農戶進行隨機問卷調查。

三、實證分析

(一)樣本調查描述

對上述調查樣本村共發放1500份農戶個體問卷，收回有效問卷1256份，外出務工地點在縣內的農戶樣本有786(62.62%)份，其余470(37.42%)個農戶選擇在縣外務工。由表2知，對關鍵變量——新農合補償結構而言，縣內務工組與縣外務工組在三級報銷比例與封頂線上相差程度不大。從年齡上看，縣外務工農民的年齡低于縣內務工人群。選擇縣外務工的勞動力年齡為39歲，比縣內務工者小8歲，并且選擇縣外務工的農民健康狀況較好。這說明:隨著年齡的增加，農民體力衰退及勞動技能下降，外出時更傾向選擇離家近的就業地點。從家庭層面看，選擇縣外務工者的家庭負擔比例和農業收入比重均較小。

表1 選擇縣內與縣外務工的相關因素差異描述統計表

(二)實證結果分析

表2顯示，偽擬合優度R2為14.85%，似然比統計量為－707.09，且在1%的統計水平上顯著，說明該模型總體擬合效果較好。新農合給付結構對農民外出務工地點選擇的作用方向并不一致。

表2 新農合對外出農戶務工地點選擇的模型估計結果表

1．報銷比例對農民外出就業地點決策的影響

縣外報銷比例對農民外出務工地點選擇行為的影響在1%的統計水平上顯著為正，表明縣外報銷水平越高，外出農民尤其是在縣外就業者從新農合政策中獲得的預期收益就越多，越傾向于選擇在縣外務工。邊際效應結果顯示，在其他因素保持不變的情況下，縣外報銷比例提高1個百分點，農民選擇在縣外務工的概率平均增加1%左右。主要原因可能是:新農合縣外報銷比例越高，農戶異地就醫時的財務壓力就越低，報銷金額可以彌補其“返鄉”產生的經濟損失與交易成本，因而會提高農戶選擇縣外務工的概率。

鄉級醫院報銷比例與縣級醫院報銷比例對外出農民選擇縣外務工的影響均為負，但并不顯著，表明鄉級與縣級醫院報銷比例在一定程度上降低了農民選擇縣外務工的傾向。鄉、縣兩級住院費用報銷的比例高或報銷程序的簡化與便捷，有助于提高農民醫療服務的可獲得性與便利性，減輕他們的就醫負擔。同時，這一結果也側面反映了縣內務工農民患病后就醫報銷導致的交易費用更低。農民選擇外出務工地點時更多地考慮在本地就業，使得農村勞動力的遷移受阻。

2．年度住院報銷封頂線對外出農民選擇務工地點的影響

住院封頂線的回歸系數為負并且在1%的統計水平上顯著;在其他因素保持不變的條件下，住院封頂線每提高1萬元，農民選擇縣外務工的概率將降低4.3個百分點。這說明封頂線越高，農民選擇在縣內務工的可能性越大。導致這一結果的原因可能是:一方面，農民戶籍地所在縣實行統一的住院補償政策，使農民傷病時所獲得的年度累計住院補償額度無論在縣內還是縣外住院治療都較為穩定;另一方面，新農合縣內定點醫院的報銷比例顯著高于縣外，而縣外醫院的起付線又高于縣內醫院;醫療費用異地報銷過程的繁瑣，報銷過程中存在較高交易費用;更為重要的是，不同地區之間新農合住院補償政策不銜接，如不同地區定點醫療機構醫學檢驗結果互認的分割，影響縣外就業農戶從新農合制度獲益。

除新農合給付結構外，外出農民的就業地點選擇行為還受到其他因素的影響。例如，女性、已婚者、年齡較大者以及家庭負擔比例較高的人更愿意選擇在縣內務工，可能的解釋是，具備這些特征的農民在外出務工時還要兼顧家庭小孩、老人的照料。另外，受教育程度對外出農民務工地點選擇的影響為正，且在5%統計水平上顯著，這體現了教育投資增加了農戶的人力資本，從而使其在縣外就業的機會增加。家庭農業收入占總純收入比重越高的農民選擇縣外務工的概率越低，這一結論與預期假說一致。

四、啟 示

通過對福建省農戶調研數據的分析發現，盡管不具有統計顯著性，新農合制度中鄉、縣兩級住院報銷比例對農戶選擇縣外務工決策的影響方向為負，說明鄉、縣兩級住院報銷比例對農村勞動力的跨地域流動有一定程度的限制。縣外住院報銷比例對農戶選擇縣外務工有積極的作用，然而，年度住院封頂線顯著降低了農戶選擇縣外務工的概率。目前，福建省新農合制度采取縣級統籌方式，并且異地報銷程序較為繁瑣，盡管外出農戶縣內外住院治療的年度住院補償封頂額度相同，但是縣外務工農民異地就診發生的醫療費用在參合所在地報銷有較高的機會成本，影響農民的利益。

新農合作為社會保障制度的重要內容之一，其制度設計本身具有很強的地域分割性和不可攜帶性，住院補償政策對參合農戶的就醫過程加以限制，并對其異地參合與賠付設置了種種障礙，這在一定程度上約束了參合農戶務工地點的選擇，使農戶滯留農村的傾向增大，表現出一定程度的“就業枷鎖”效應，對勞動力的跨城鄉和跨地區流動產生“鎖定”效果。

要解決這一問題，需要完善新農合制度。政策制定者應基于“城鄉一體化”的統籌思想，逐步消除區域分割性，取消異地就醫的歧視政策，建立健全以社會保險為主導、具有綜合性和可攜帶性的醫療保障系統，確保農村勞動力在就業流動過程中能切實享受到社會福利，促使勞動力自由流動，實現勞動力資源的有效配置。第一，提高統籌層次，取消病種限制，擴大藥品報銷目錄和保障范圍，試行異地醫學鑒定結果互認工作;第二，開展先診療后付費模式、即時結報等便民服務，提高報銷便捷程度;第三，加大財政投入，提高報銷比例，進一步改進住院醫療救助制度;第四，引入商業補充醫療保險，整合各保障平臺，減少各平臺間參保與轉換的限制，取消對不同部門和職業的歧視，使醫療保險真正服務于農村勞動者。

［1］Rosen S．．Prizes and incentives in elimination tournaments［J］．American Economic Review，1986，76(4):701－715 ．

［2］Gruber J．，Madrian B．C．．Health insurance，labor supply，and job mobility:a critical review of the literature ［R］．National Bureau of Economic Research，2002，pp．1 －59．

［3］Mitchell O．S．．Fringe benefits and labor mobility ［J］．The Journal of Human Resources，1982，17(2):286 －298．

［4］Madrian B．C．．Employment-Based health insurance and job mobility:is there evidence of job-lock? ［J］．Quarterly Review of Economics，1994，109(1):27 －54．

［5］Holtz-Eakin D．．Health insurance provision and labor market efficiency in the United States and Germany［M］．Social Protection versus Economic Flexibility:Is There a Trade-Off?．University of Chicago Press:1994，pp．157 －188．

［6］閻肅．產業結構變遷、勞動力轉移與收入分配——基于VAR模型的實證研究［J］．財經論叢，2012，(1):3－8．

［7］曹玫，林萬龍．勞動力流動背景下新型農村合作醫療制度的保障能力研究［J］．農村經濟，2011，(7):77－80．

［8］秦雪征，鄭直．新農合對農村勞動力轉移的影響:基于全國性面板數據的分析［J］．中國農村經濟，2011，(10):52－63，76．

［9］Greene W．H．．Econometric analysis(2nd edition)［M］．NJ:Prentice Hall，1993．

［10］Zhao Y．．Leaving the countryside:rural-to-urban migration decisions in China［J］．The American Economic Review，1999，89(2):281－286．

［11］Zhu N．．The impacts of income gaps on migration decisions in China［J］．China Economic Review，2002，13(2):213 －230．